Il Trauma cranico

categoria: pronto soccorso

Il cranio si compone di due parti principali: la volta facciale e la volta cranica. La volta facciale è attaccata a quella cranica solo tramite una serie di fragili puntoni di osso che possono rompersi evitando una lesione della volta cranica e del cervello. Basta osservare il proprio cranio e toccare la propria faccia per accorgersi della fragilità di questi puntoni. Le fratture più comuni sono quelle dell'osso che fa sporgere il naso. L'arcata dello zigomo è molto più resistente ed è in grado di assorbire molta energia. Si tratta di un tripode solido, ma si noti come l'arco si assottiglia fino a diventare un puntone nel punto in cui si congiunge alla volta cranica e quanto sottile sia la colonna ossea all'angolo esterno della cavità orbitale. L'ultimo osso che mantiene la faccia al suo posto è la colonna tra la dentatura superiore e la volta cranica, composta principalmente dalla mascella e piena di fori, seni e sottilissime strisce ossee, infine la mandibola è un cerchio di ossa che mantiene la lingua lontano dalle vie respiratorie.

Cerchi e anelli subiscono fratture in punti specifici quando sono sottoposti a forti colpi, con il risultato di far muovere la faccia posteriormente e verso il basso, sicuramente un’esperienza molto dolorosa, ma, cedendo, questi puntoni hanno assorbito un'enorme quantità di energia altrimenti destinata a scaricarsi con tragici effetti sul vulnerabile cervello; inoltre la mandibola e le vie respiratorie, muovendosi in blocco, preservano le funzioni vitali della respirazione e della nutrizione.

Le ossa facciali fratturate non hanno normalmente grande importanza ai fini della sopravvivenza e possono essere inizialmente trascurate; il soccorritore deve porre invece maggiore attenzione alle strutture che erano protette dalle ossa facciali.

Se il cervello ha subito un colpo, la volta cranica potrebbe essere fratturata e si devono perciò ricercare i segni di lesione: perdita di CSF, segni di Battle, deformità, materia grigia che fuoriesce.

Le vie respiratorie potrebbero essere compromesse in diversi modi: denti rotti, sangue o vomito potrebbero essere stati inspirati; in seguito alla frattura della mandibola, la lingua può occludere la faringe, rendere inutile la manovra per l'apertura delle vie aeree e rendere difficoltosa la manovra di intubazione endotracheale.

Le fratture attorno al naso possono arrivare alla volta cranica e rendere rischiosa l'incubazione, nasogastrica o naso endotracheale, perché il tubo potrebbe penetrare nella volta cranica.

Per individuare le fratture facciali bisogna palpare e cercare deformità nei punti di frattura più comuni: il naso, la parte posteriore dell'arco dello zigomo, la parte sporgente della guancia, il bordo esterno della cavità orbitale, la mandibola. Le fratture mascellari possono lasciare la dentatura superiore ed il palato staccati o mobili. Questo si può accertare afferrando gli incisivi superiori e verificando la presenza di movimenti simili a quelli della rimozione di una dentiera superiore o più semplicemente osservando che gli incisivi superiori sono più arretrati rispetto a quelli inferiori o che il palato è evidentemente curvato. La maggior parte della struttura facciale serve ad allineare i denti quindi se il paziente è cosciente chiederli se sente i denti sfasati durante la masticazione. Alcuni segni di frattura cranica possono variare col passare del tempo, come una guancia schiacciata, evidente al paramedico che presta un primo soccorso, potrebbe essere nascosta dopo dal formarsi dell’edema; il sintomo di Battle, potrebbe apparire dopo diverse ore. Si presenta come una macchia simile a un livido sul processo mastoideo causato dal sangue che fuoriesce da una frattura della base cranica.

Teste d'uovo e caschi

Cranium è un termine latino che significa casco e la struttura della volta cranica serve effettivamente come protezione del cervello, infatti, la volta cranica utilizza la stessa tecnologia di un casco da football americano: la sua forma è in grado di distribuire le forze e alterna strati duri e morbidi. il cranio duro è ricoperto dallo scalpo soffice, normalmente ricoperto di capelli. La volta cranica è costituita da tre strati, due piastre ossee molto dure attorno ad uno strato intermedio di seni e di diploe, materia simile al midollo, che assorbe l'impatto.

Un paio di trucchi da salotto possono dimostrare come sia protetto il cervello. Prendete delle uova molto fresche, scegliete la persona più forzuta del vostro gruppo e fategli afferrare tra i palmi delle mani un uovo dalla parte dell'asse più lungo, e invitatelo a schiacciare l'uovo senza incrociare le dita. Quasi nessuno riuscirà a romperlo, in ogni caso, l'uovo indenne o la violenza della sua esplosione vi permetterà di dimostrare la notevole forza della forma dell'uovo e quindi della forma simile del cranio. Se la vostra vittima vorrà ancora partecipare all'esperimento fategli tentare di rompere il tuorlo dell'uovo agitandolo con forza: non ci riuscirà. Il nostro cervello e la sottile membrana che separa il tuorlo dall'albume hanno qualcosa in comune. Sono entrambi circondati e pieni di fluido, il cervello è vuoto, con camere centrali dette ventricoli piene di fluido cerebrospinale che fluisce attorno al midollo spinale e ritorna a circondare il cervello. La densità del fluido cerebrospinale è calibrata perfettamente per sorreggere il cervello e creare un cuscinetto idraulico estremamente efficace. Proprio come la membrana attorno al tuorlo o un pesce nell'acquario, il cervello viene cosi magnificamente protetto da traumi. Se si ripete il primo esperimento con un uovo incrinato o un uovo che sia rimasto in frigorifero per un mese ed abbia cosi sviluppato una sacca d'aria, è possibile dimostrare qualcos'altro relativamente ai traumi, l meccanismi di protezione del cervello sono molto interdipendenti. Se qualsiasi elemento di protezione è danneggiato l'intero sistema diventa più vulnerabile. Una minima crepa nel cranio, una leggera commozione cerebrale, un po' di sangue attorno al cervello o una perdita minima di CSF possono causare conseguenze ben più gravi se il paziente dovesse essere soggetto ad una ferita successiva, quindi è sbagliato invitare il novello fantino a tornare immediatamente in sella appena caduto da cavallo se ha battuto la testa, pur protetta dal caschetto. Una volta rotto un uovo, notate la membrana resistente ed elastica che aderisce all'interno del guscio. Se il guscio è incrinato, la membrana tiene uniti i frammenti di guscio e non li fa penetrare nell'albume. La struttura analoga all'interno del cranio è la dura madre - un sottile tessuto argenteo e rinforzato da fibre, la cui struttura, forza e aderenza all'interno del cranio sono simili al nastro adesivo, il termine Dura Madre deriva dal latino e per usare un linguaggio più famigliare, è effettivamente una madre dura che ha talvolta deviato addirittura le pallottole e che protegge il cervello dai frammenti di cranio, inoltre trattiene il CSF al suo posto e costituisce una barriera contro le infezioni oltre a tamponare le emorragie.

Cosa c'è di sbagliato?

Per mostrare i punti vulnerabili dell'anatomia cranica umana si consideri l'Australopithicus Robustus ("grande scimmia dal sud") che si sviluppò 5 milioni di anni fa.
L'australopithicus era effettivamente robusto. Sostenuto da larghe creste ossee e con cavità orbitali e una mandibola massiccia che fanno sembrare il nostro scheletro facciale attuale uno scherzo. Al posto di grandi lobi frontali e temporali a bulbo, l'Australopithicus aveva solamente degli incavi - col lobo temporale pieno di strisce di muscolo per far funzionare la sua forte mandibola, il cervello era ben protetto nel retro del cranio, e la parte posteriore del cervello era molto sviluppata. A giudicare dalla dimensione dei suoi lobi occipitali, la sua vista ed abilità ad interpretare ciò che vedeva erano probabilmente i suoi punti di forza. Aveva un cervelletto largo ed era pertanto agile, veloce e ben coordinato: tutte ottime qualità se ci si diverte a dondolarsi tra gli alberi. L'Australopithicus era certamente robusto, ma era anche intelligente? Probabilmente lo era abbastanza secondo gli standard delle scimmie, ma paragonato all'uomo moderno il suo lobo frontale semplicemente non aveva una capacità sufficiente a permettergli di sviluppare un comportamento garbato, un linguaggio ed una forte consapevolezza di sé. l suoi lobi temporali e l'ippocampo sembrano essere stati troppo deboli per interpretare un linguaggio o memorizzare in modo lontanamente simile a quello umano.

EVOLUZIONE?

Il nostro cervello è più raffinato, ma a quale prezzo? I nostri lobi frontali hanno spinto la parte frontale della volta cranica verso l'alto, al di sopra delle orbite fino al punto che il peso della nostra testa è un po' sbilanciato verso l'alto. Per questa ragione le lesioni da frenata sono causate dal fatto che tendiamo a portare in avanti principalmente la fronte, mettendo in pericolo i lobi. Questo spiega alcune difficoltà di pazienti che hanno subito lesioni alla testa e che non riescono facilmente a integrarsi in famiglia o tra gli amici, a predire le conseguenze delle loro azioni e a recuperare coscienza di sé. La posizione pericolosa del nostro lobo temporale può far comprendere meglio alcuni dei segnali e dei sintomi della commozione cerebrale. Abbiamo visto tutti un paziente con lesioni alla testa che continua a chiedere "dove sono?" e "cosa è successo?" per quante volte gli si ripeta come sia rimasto ferito e dove si trova, innanzitutto bisogna ricordare che una delle funzioni dei lobi temporali è quella di interpretare il linguaggio e, con l'aiuto delle sezioni più profonde del cervello, di attivare la memoria recente. In secondo luogo, si osservi l'ambiente difficile in cui si trovano i lobi temporali. Ognuno di essi si trova sotto i lobi frontali e parietali e assomiglia al pollice di un guanto da pugile. Se si osserva l'interno del cranio, si nota che ognuna delle parti si divide in tre camere o fosse. Nella fossa media si trova il lobo temporale. Di fronte ad essa c'é lo sfenoide o osso a cuneo con la parte acuminata del cuneo che punta verso il povero lobo temporale. Come se questo non fosse sufficiente, la base della fossa media è piena di protuberanze e la parete esterna è una massa ossea immobile, detta piramide petrosa. Pertanto i nostri lobi temporali troppo cresciuti si sono scavati un posto nel cranio che si trova sotto un grosso cervello, in una fossa ossea ruvida, tra una 'roccia' e una zona acuminata, un colpo verso qualsiasi direzione interessa il lobo temporale mettendo a rischio la capacità del paziente di interpretare il linguaggio e ostacolando la memoria recente, per questa ragione il paziente continua a chiedere "dove sono?" e "cosa è successo?", l dimensioni dei lobi temporali paragonate a quelle dell'Australopithicus spiegano anche un'altra sindrome presente nelle lesioni craniche come l'ematoma epidurale. La tempia sopra il lobo temporale deve il suo nome ad un'associazione un po' macabra. Il tempio è spesso il luogo più importante o, in molte religioni, il luogo del sacrificio. Se si osserva il cranio nella zona della tempia, il lobo temporale sembra aver spinto II cranio lateralmente verso l'esterno rendendo cosi la tempia la zona meno protetta e più sottile in tutta la volta cranica. Si ricordi la dura madre, termine che significa madre e il cui nome fu attribuito dai primi anatomisti che notarono grandi arterie al suo interno e ritennero che avessero la funzione di nutrire il cervello. (Si sbagliavano perché le grandi arterie nutrono il cranio e la dura madre stessa, però avevano quasi indovinato). Le arterie nella dura madre sono talmente larghe che scavano nel cranio dei solchi uno dei quali attraversa la tempia sottile e senza protezione alcuna. Basta fare due più due; c'è un pezzo di cranio con un profondo canale scavato al suo interno nel quale si trova una grande arteria, il tutto in una zona vulnerabile: ecco perché la tempia divenne già molto tempo fa un punto di sacrificio. Con un colpo alla tempia il cranio sottile può rompersi lungo il canale strappando l'arteria, il sangue fuoriesce tra la dura madre e il cranio dando luogo al classico ematoma epidurale. Questo è il tipo di emorragia intracranica durante la quale spesso il paziente perde conoscenza, si riprende momentaneamente (intervallo dì lucidità), accumulando sangue tra la dura madre e il cranio che schiaccia il cervello, il pazienti mostra una crescita e un calo sulla scala di Glascow del coma e rischia il deterioramento delle sue condizioni e il decesso. L'ematoma epidurale è una delle ragioni per cui anche un calo di un punto nella scala del coma è indice della possibile necessità di perfusione e ossigenazione e di un aggiornamento della prognosi del paziente; potrebbe anche rendersi necessario un intervento neurochirurgico.

Tratto da Emergency Oggi Maggio/giugno 1998