malattie infettive: turismo e emigrazione

categoria: medicina

Simit: "Ebola poco preoccupante, Sars molto pericolosa. Attenzione ai rapporti non protetti"

 Simit, Società italiana malattie infettive e tropicali

Gli spostamenti aerei possono rappresentare un rischio di importazione delle malattie respiratorie pericolose, quali Sars e nuova Sars (Mers).

I viaggi turistici sono inoltre un fattore di rischio per malattie infettive sessualmente trasmissibili (sifilide e gonorrea e HIV), a causa di rapporti non protetti con persone provenienti da aree endemiche.

In estate i microrganismi patogeni si riproducono rapidamente, mentre il caldo modifica anche la suscettibilità individuale alle infezioni, provocando disidratazione ed alterazioni della flora batterica intestinale.

Molti fattori possono favorire l’insorgenza e la diffusione delle malattie infettive:

- il caldo favorisce la presenza di zanzare e zecche, potenziali vettori di infezioni

- l’innalzamento delle temperature favorisce l’inquinamento delle risorse idriche, a causa della proliferazione di organismi infestanti

- nei paesi dove lo smaltimento dei rifiuti è un problema, (le cronache locali non ci fanno stare molto tranquilli!) aumenta il rischio di diffusione di infezioni per la fermentazione dei rifiuti

- l’ingestione di acqua o alimenti contaminati causano patologie quali la amebiasi e la epatite virale A

Ebola. L’Italia, a differenza di altri paesi europei, non ha collegamenti aerei diretti con i paesi africani colpiti dall’epidemia. Nonostante il rischio di importazione della malattia sia remoto, il Ministero della Salute ha rafforzato le misure di sorveglianza presso porti ed aeroporti. Inoltre gli Uffici di Sanità Marittima, Aerea e di Frontiera (Usmaf) sono tenuti al controllo delle navi che nei ventuno giorni precedenti all’arrivo in Italia hanno toccato i paesi africani nei quali il virus Ebola si sta diffondendo.

Eventuali casi sospetti a bordo degli aeromobili, su indicazione del Ministero della Salute, devono essere segnalati, affinché l’aereo sia dirottato su aeroporti italiani provvisti di laboratori e di attrezzature deputate al controllo.

Il rischio di infezione per i turisti, i viaggiatori in genere ed i residenti nelle zone colpite, è considerato molto basso se si seguono alcune precauzioni elementari, quali: evitare il contatto con malati e/o i loro fluidi corporei e con i corpi e/o fluidi corporei di pazienti deceduti oltre alle altre semplici e generiche precauzioni sempre consigliate in caso di viaggi in Africa Sub-sahariana quali ad esempio, evitare contatti stretti con animali selvatici vivi o morti, evitare di consumare carne di animali selvatici, lavare e sbucciare frutta e verdura prima del consumo, lavarsi frequentemente le mani.

I migranti clandestini che giungono sulle coste italiane non rappresentano oggettivamente un rischio di importazione della malattia da virus Ebola: il viaggio che tali individui affrontano per raggiungere il nostro paese è lungo mesi, via terra e via mare e la malattia, che presenta un periodo di incubazione di circa 10 giorni e che da subito è altamente debilitante, impedirebbe loro di arrivare in Italia. Il soggetto malato presenta febbre elevata, diarrea, vomito e manifestazioni emorragiche che impediscono rapidamente gli spostamenti e fortunatamente portano a limitare la diffusione dell’infezione.

Le persone che si fossero eventualmente imbarcate mentre la malattia era in incubazione manifesterebbero i sintomi durante la navigazione e sarebbero, a prescindere dalla provenienza, valutati per lo stato sanitario prima dello sbarco, come sta avvenendo attraverso l’operazione Mare Nostrum”.

Rischio Sars dalla Cina. Il turismo 2014 in Italia è caratterizzato da un elevato flusso turistico proveniente dalla Cina, positivo dal punto di vista economico, un po’ meno da quello sanitario.

La Cina ha negli ultimi anni promosso una campagna vaccinale per il contenimento di malattie gravi quali l’encefalite giapponese, confinata in alcune aree rurali del sud. Di maggior rilevanza è il rischio di diffusione della Sars e della nuova Sars (Mers), che hanno colpito e colpiscono Asia e Medio Oriente. L’Oms già da tempo ha comunque rafforzato il filtro aeroportuale che prevede controlli clinici dei passeggeri in arrivo da aree infette e sorveglianza sanitaria dei soggetti che hanno viaggiato o avuto contatti con individui malati o sospetti.

Tubercolosi, malaria e l’Hiv. Gli individui che lasciano la loro terra d’origine ed affrontano viaggi lunghi settimane o mesi sono per lo più giovani sani. Le malattie, quali la Tbc, la Malaria e l’Hiv, endemiche in molti paesi asiatici ed africani, hanno una diffusione lenta l’immigrato che affronta anche un lungo viaggio può non manifestare sintomi al suo arrivo in Italia. Dato che non è oggettivamente possibile arrestare la circolazione di uomini e di conseguenza di germi, è stupido creare inutili allarmismi e scatenare 'panico' attraverso la diffusione di false informazioni, ma sarebbe più opportuno spendere meglio i soldi disponibili per offrire assistenza medica, favorire l’accesso di chi arriva presso le strutture di diagnosi e cura e garantire le coperture vaccinali nella popolazione ospite.

Farmaci: farmacodipendenza

categoria: medicina

Il termine inglese “drug abuse” è fuorviante, poiché implica una stigmatizzazione sociale e può avere significati differenti a seconda del contesto. Andrebbe inoltre distinto l’abuso da un “cattivo uso”.

Per abuso di un farmaco si intende l'uso per scopi non medici, come modificare lo stato di coscienza o cercare di migliorare certe prestazioni (body-building ecc.).

Il cattivo uso di un farmaco è l'uso secondo indicazioni sbagliate, dosaggi errati o periodi troppo lunghi.

La dipendenza è un fenomeno biologico spesso associato al comportamento di abuso di sostanze.

La dipendenza psichica si manifesta con un comportamento di ricerca compulsivo con il quale un soggetto ricerca ed usa ripetutamente il farmaco per soddisfazione personale.

La dipendenza fisica è presente quando l’astensione dal farmaco produce effetti spesso opposti a quelli ottenuti da chi ne fa uso (sindrome di astinenza), perché l’organismo si è adattato a nuovi livelli omeopatici fissati dall'uso del farmaco e reagisce in modo opposto, spiacevole, quando questo equilibrio è turbato; il soggetto è spinto a continuare la somministrazione del farmaco per prevenire la sindrome di astinenza. La dipendenza psichica quasi sempre precede quella fisica, ma non conduce inevitabilmente ad essa.

Lo stato di dipendenza fisica e/o psichica si indica con il termine farmacodipendenza.

Il termine tolleranza indica una diminuita risposta al farmaco e comporta l’assunzione di dosi sempre più elevate per raggiungere gli stessi effetti. La tolleranza è strettamente collegata alla dipendenza fisica. Essa è dovuta a risposte compensative che mitigano l’azione del farmaco, come ad esempio un aumentato metabolismo (induzione enzimatica), modificazioni a livello di recettori o deplezione dei mediatori (tachifilassi), come nel caso delle amine simpaticomimetiche che agiscono liberando noradrenalina dai depositi nelle terminazioni nervose.

Classi di farmaci usati a scopo voluttuario

Oppioidi

Barbiturici ed altri sedativi

Psicostimolanti

Farmaci: effetti collaterali, reazioni avverse, rischi da sospensione della terapia farmacologica

categoria: medicina

Una dose di farmaco può diventare tossica, se somministrata a soggetti ipersensibili. Spesso sono particolari condizioni enzimatiche, trasmesse geneticamente, la chiave per spiegare la trasformazione da farmaco a veleno[1] (reazioni idiosincrasiche o allergiche). Anche l’età o particolari condizioni del paziente possono far comparire effetti tossici:

- la morfina è controindicata nel periodo perinatale e nei bambini sotto i due anni, perché   causa la paralisi dei centri bulbari respiratori;

- i purganti drastici nella gravida possono provocare l’aborto

- la cistite causa infiammazione della mucosa urinaria e il possibile l’assorbimento sistemico di anestetici, presenti nelle lavande ginecologiche

- la cute alterata da processi morbosi fa assorbire in maniera incontrollata medicinali dati per via dermatologica.

Effetti collaterali e secondari

Un farmaco in genere non si limita a svolgere un ben determinato effetto medicamentoso (effetto fondamentale), ma può svolgere altri effetti di minore entità e durata del precedente, detti effetti collaterali, che accompagnano indissolubilmente l'azione fondamentale.

Il trattamento con atropina a scopo antisecretivo gastrico causa l’aumento della pressione endoculare (pericoloso nei soggetti predisposti al glaucoma) e la deficienza motoria del detrusore vescicale (rischio di ritenzione nei prostatici).

Reazioni avverse e farmacovigilanza

Il medico, caso per caso, valuta attentamente le numerose possibilità d'azione dei farmaci e le possibili interferenze e sceglie, fra i medicamenti disponibili, quello meno pericoloso; questa scelta però non azzera il rischio e resta sempre la possibilità di un danno da medicamento.

Bisogna arrivare al 1960, con la tragedia della talidomide, perché la questione della dannosità dei medicinali arrivi ad una platea internazionale (1963, XVI Assemblea Generale dell'OMS).

Le “reazioni avverse” o “Adverse Drug Reaction (ADR)” consistono in fenomeni di:

- iperdosaggio o ipodosaggio;

- ipersensibilità o iporeattività individuali;

- effetti collaterali e secondari.

Le reazioni avverse possono comparire subito o molto più tardi, quando, ad esempio, è colpito il materiale genetico, i danni compaiono anche nelle generazioni future.

La sindrome da overdose avviene anche per dosi terapeutiche quando, per motivi farmacocinetici, aumenta la concentrazione ematica del medicinale (assorbimento rapido e/o eccessivo, accumulo, modificazione della sensibilità dei recettori, interazioni farmacocinetiche con altre medicine).

La sindrome da overdose può essere di tipo acuto, come la depressione respiratoria da morfina, oppure è di tipo cronico, come le vertigini e sordità da aminoglucosidi.

Le reazioni avverse da farmaci si possono classificare in:

- prevedibili e dose-dipendenti, come le sindromi da overdose

- imprevedibili o dose-indipendenti, difficilmente riproducibili nei test su animali, come le reazioni allergiche in soggetti predisposti o le reazioni idiosincrasie dovute a difetti genetici.

Reazioni avverse da farmaci, non segnalate prima della commercializzazione negli USA:

contraccettivi orali  (prevenzione gravidanza) tromboembolie, infarto del miocardio

estrogeni (sostituzione in menopausa)       cancro endometriale

vaccino antipolio  (vaccinazione)                 poliomelite

streptomicina       (chemioterapico)              ototossicità

gentamicina         (chemioterapico)              nefrotossicità

cefalosporine       (chemioterapico)              nefrotossicità

Rischi da sospensione della terapia farmacologica

Nel corso di malattie croniche l’improvvisa sospensione del farmaco può provocare:

-        esacerbazione dei sintomi;

-        sviluppo di dipendenza fisica e/o psichica nei confronti della terapia.

Gli effetti più gravi della sospensione si osservano con i farmaci del SNC o dell’apparato cardiovascolare.

Una dipendenza fisica e/o psichica si può osservare con analgesici (oppiacei), barbiturici e benzodiazepine in caso di trattamenti prolungati: l’interruzione brusca può scatenare crisi di astinenza.

La sospensione brusca di beta-bloccanti può condurre ad esacerbare un’angina pectoris, far comparire aritmie ventricolari e infarto del miocardio[2].

I corticosteroidi somministrati a dosaggi elevati e per lunghi periodi determinano una soppressione della funzione ipofisi-surrenalica e la brusca sospensione della terapia lascia il paziente in un pericoloso stato di insufficienza surrenalica.

---

[1] L’antimalarico clorochina, alle normali dosi terapeutiche, causa nei negri nordamericani gravi processi emolitici.

[2] Una ipotesi sostiene che sono disponibili più recettori beta adrenergici nel tratto post-sinaptico e quindi, con la brusca sospensione dei beta-bloccanti, il paziente risulta più sensibile alle stimolazioni adrenergiche.

Farmaci: indice terapeutico

categoria: medicina

I farmaci possono essere più pericolosi della patologia che si vuole curare. Un modo per rendersi conto della loro pericolosità è calcolare il loro indice terapeutico, il quoziente che risulta dalla divisione della dose media tossica per la dose media medicamentosa, un valore che permette di sapere orientativamente di quanto può essere aumentata la dose medicamentosa prima di essere dannosa.

I.T. = D.L / D.E.
D.L. dose letale
D.E. dose efficace
I.T. sostanza A = 3      vuol dire che la D.L. = 3 D.E.

I.T. sostanza B = 300  vuol dire che la D.L. = 300 D.E.

La Dose Efficace 50% (D.E.₅₀) indica la minima quantità di farmaco che può svolgere un effetto terapeutico.

La Dose Letale 50% (D.L.₅₀) indica la minima dose di farmaco che provoca la morte.

La dose 50% significa che essa causa morte o azione farmacologica non in tutta la popolazione, ma solamente nel 50% dei soggetti.

Al di sotto della Dose Efficace, un singolo farmaco è privo di un effetto terapeutico; la stessa dose sviluppa effetti terapeutici quando è associato ad altri medicinali.

Farmaci: variazioni della curva dose/risposta

categoria: medicina

L'in­dividuo può rispondere ai farmaci in modo differente. Il soggetto iperreattivo risponde di più rispetto alla media degli individui. Il soggetto iporeattivo risponde in misura inferiore rispet­to a tale media.

Tolleranza è una iporeattività acquisita che insorge dopo somministrazioni che hanno risposte normali.

Tachifilassi è un tipo di tolleranza che si sviluppa rapidamente (nitrati).

Immunotolleranza è la tolleranza che si sviluppa a seguito della formazione di anticorpi diretti verso il farmaco (insulina).

Idiosincrasia è la suscettibilità individuale ad un farmaco. Si trat­ta di un effetto tossico indotto da un farmaco indipendentemente dalla dose e dalla durata del tratta­mento; colpisce pochi individui e la sua comparsa sembra dovu­ta alla formazione di metaboliti tossici su base genetica.

Ipersensibilità è la comparsa di quadri clinici a patogenesi allergi­ca (quali ad esempio, le reazioni cutanee, l'asma bronchiale, lo shock anafilattico).

Farmaci: la trasmissione chimica delle informazioni nell'organismo

categoria: medicina

Il sistema mediatore-recettore è un sistema di trasmissione del segnale, capace di superare anche spazi troppo grandi per la trasmissione  "elettrica".

Il recettore è una molecola proteica, la cui configurazione tridimensionale realizza una complementarietà specifica con il mediatore (“riconosce” e “lega” il mediatore); l'unione tra mediatore/recettore  permette all'informazione di arrivare alle strutture cellulari responsabili della risposta biologica.

    Figura: interazione mediatore-recettore e risposta biologica

La grossa molecola proteica del recettore, in seguito al legame con il mediatore o il farmaco che lo imita (per dimensione, carica elettrica e forma), cambia la sua forma, dando inizio all’evento biochimico alla base della risposta caratteristica della cellula (es. apertura dei canali del sodio).

La differenza fra mediatore e farmaco è che il primo è una sostanza fisiologica elaborata dall’organismo, mentre la seconda è una molecola estranea, per la quale gli esseri viventi non hanno costruito un sistema recettoriale specifico.

La risposta è direttamente proporzionale alla concentrazione del complesso mediatore-recettore ottenuto.
L’interazione mediatoretore-recettore può essere paragonata all’unione di una chiave con la serratura. La complessità della struttura proteica del recettore fornisce la selettività di forma e di carica necessaria per interagire solo con il corrispondente trasmettitore chimico, evitando interferenze con altre sostanze.Nella trasmissione mediatore/recettore, basato su sostanze chimiche, si distinguono tre fasi:

- sintesi, deposito e liberazione delle molecole di mediatore

- l’ambiente che il mediatore deve superare (spazio sinaptico)

- il recettore che si lega al mediatore dando inizio alla risposta.

I farmaci si classificano in agonisti ed antagonisti.

I farmaci agonisti si legano al recettore e determinano un effetto (ad esempio l’apertura di un canale ionico) in grado di indurre una risposta biologica.

I farmaci antagonisti bloccano la risposta al mediatore o al farmaco agonista; sono molecole che hanno una certa somiglianza con il mediatore e riescono quindi ad occupare il recettore, ma non determinano una risposta.

Il legame fra farmaco e recettore può essere di tipo covalente, elettrostatico o idrofobico (molto debole e relativamente meno importante).

Il legame covalente è molto forte ed in molti casi non è reversibile in condizioni biologiche. Il recettore è bloccato e una nuova risposta è possibile solo quando la cellula sintetizza un nuovo recettore, ma il processo può richiede circa 48 ore.

Il legame elettrostatico è più debole del legame covalente e questo permette l'allontanamento del farmaco.

Esempi:

- l’acetilcolina è un mediatore che interagisce con il recettore colinergico, il quale può essere ulteriormente classificato nei sottotipi nicotinici e muscarinici. L’acetilcolina modifica facilmente la propria conformazione ed è in grado di stimolare entrambi i recettori, mentre i farmaci agonisti/antagonisti dei suoi recettori sono meno “elastici” e possono stimolare/bloccare solo un sottotipo di recettori.

- l’atropina blocca i recettori colinergici, impedendo l’azione dell’acetilcolina e farmaci agonisti.

- i farmaci inibitori della colinesterasi impediscono il legame dell’acetilcolina all’enzima acetilcolinesterasi incaricato di distruggerlo, così che il mediatore può continuare la sua azione sul recettore per più tempo; l’azione degli inibitori della colinesterasi è simile a quella dei farmaci agonisti del recettore colinergico.

- il naloxone è un antagonista della morfina capace di allontanarla dai suoi recettori in tempi brevi (1-3 minuti) normalizzando la respirazione, il livello di coscienza ed il diametro pupillare.

I farmaci: introduzione

categoria: medicina

Il farmaco è definito come una qualsiasi sostanza in grado di:

- indurre cambiamenti nella funzione biologica

- curare od arrestare una malattia

- alleviare i sintomi

- attenuare il dolore

La droga, in farmacologia, è la parte di sostanza naturale (animale, vegetale o minerale) usata a scopo terapeutico.

Veleno è un termine equivoco, perché in realtà è la quantità usata a rendere una sostanza fonte d’intossicazione. Ad esempio la stricnina, estratta dalla noce vomica, è un veleno ma, in piccole quantità, è anche un farmaco prescritto dal medico per curare un intestino privo di tono.

Il veleno in genere è una sostanza che non presenta alcuna dose per la quale sia verificato un effetto terapeutico (cadmio). Il termine veleno è usato anche quando il coefficiente terapeutico è ristretto o anche quando la quantità di medicinale, capace di manifestare effetti indesiderati o lesivi, è piccola (milligrammi).

Le tossine sono veleni sintetizzati da piante od animali.

Condizioni peculiari inerenti il soggetto, come l’età, situazioni genetiche (ad es. mancanza d’enzimi) o la contemporanea presenza di patologie rendono “tossiche” per l’organismo dosi ritenute normalmente “terapeutiche”.

Il placebo è una sostanza inerte, priva d’effetti biologici; il placebo può determinare nel paziente una risposta di tipo psicosomatica.

L’azione dei farmaci

I farmaci agiscono:

- reintegrando sostanze carenti (vitamine, ormoni)

- modificando delle funzioni cellulari (diuretici, antipertensivi)

- agendo su organismi invasori o cellule anormali (antibiotici, antivirali, antitumorali)

Reintegrazione di sostanze carenti

L’organismo ha bisogno di vitamine e minerali per funzionare correttamente. La mancanza di queste sostanze, normalmente ricavate con un’alimentazione bilanciata, provoca delle malattie: un’insufficienza di vitamina C causa lo scorbuto, di vitamina D il rachitismo, di ferro l'anemia. Altre malattie derivano dalla mancanza d’ormoni: il diabete mellito, il morbo di Addison e l'ipotiroidismo.

Modificazione delle funzioni cellulari

Molti farmaci modificano l'attività cellulare, stimolandola o riducendola, agendo sul sistema di trasmissione dei messaggi inviati da una parte del corpo ad un'altra. Un messaggio che ha origine nel cervello entra in una cellula nervosa attraverso le sue terminazioni riceventi. Il segnale, un impulso elettrico, percorre il nervo fino all'estremità e fa uscire un neurotrasmettitore (mediatore) che trasporta il messaggio alla cellula adiacente, interagendo con una molecola complementare ad esso (recettore).

Azione su organismi invasori o cellule anormali

I virus, batteri, protozoi o funghi causano le malattie quando invadono l’organismo; alcuni farmaci distruggono o bloccano la loro riproduzione. Altri medicinali distruggono le cellule anormali, per esempio quelle cancerose.