Terapia antibiotica nelle infezioni delle vie respiratorie.

categoria: farmacologia

Terapia antibiotica nelle infezioni delle vie respiratorie

Gli antibiotici sono tra i farmaci più prescritti e le infezioni a carico dell'apparato respiratorio rappresentano il principale motivo di prescrizione di un antibiotico da parte del medico.

Le infezioni delle vie respiratorie spesso sono di origine virale e comunque, se batteriche, sono autolimitanti, quindi la prescrizione di un antibiotico è inutile (quando l'agente infettivo è un virus) o prematura, quando l'infezione batterica è destinata comunque a essere vinta dalle difese organiche del paziente.

Rimandare l'uso dell'antibiotico, in attesa dell'esito della battaglia fra le difese organiche e l'agente infettivo batterico, non è fatto solo per fare risparmiare soldi al Servizio Sanitario Nazionale sulla pelle del paziente, ma perchè quando si usano in maniera irrazionale ed eccessiva gli antibiotici, si dà modo ai batteri di diventare immuni alla loro azione, “resistente” (oltre a esporre il paziente agli effetti collaterali della terapia antibiotica); il problema della resistenza agli antibiotici è aggravato dal fatto che la scoperta di nuovi antibiotici è al minimo storico. D’altra parte, strategie di intervento volte a ridurre l’utilizzo di antibiotici hanno talvolta portato a risultati opposti, dove alcuni studi hanno registrato un’associazione tra la riduzione della prescrizione di antibiotici e l’aumento della mortalità del paziente.

Queste due opposte esigenze terapeutiche costringono il medico a identificare con accuratezza i pazienti da trattare con l'antibiotico, quelli a rischio di sviluppare complicanze, subito o dopo accertamenti. I pazienti da trattare sono:

• quelli che stanno cronicamente malati (unwell);
• quelli che hanno segni o sintomi suggestivi di una malattia o di una complicanza grave (polmonite, mastoidite, ascesso peritonsillare, complicazioni retrorbitali o intracraniche);
• quelli che sono a rischio di complicanze per malattie preesistenti (cardiache, polmonari, renali, epatiche, neuromuscolari, immunitarie, fibrosi cistica);
• i pazienti con età maggiore di 65 anni, affetti da tosse insorta acutamente e almeno due dei seguenti criteri oppure più di 80 anni ed uno dei seguenti criteri: ospedalizzazione nell’anno precedente, diabete, scompenso cardiaco, terapia steroidea.

L'elevata incidenza di sindromi virali influenzali (influenza stagionale, influenza pandemica, altre forme virali di tipo similinfluenzale), possono confondere il medico o generare il dubbio sulla necessità di una terapia antibiotica.

In inverno si assiste ad un picco di prescrizione di antibiotici durante il periodo delle epidemie influenzali ed è verosimile ritenere che non tutte siano correlate ad una diagnosi di polmonite secondaria o comunque di complicazioni batteriche. Questo fatto è stato analizzato diffusamente e le interviste alla classe medica evidenzia le notevoli “pressioni” che essi ricevono dai pazienti, per vedere prescritto loro un antibiotico, anche quando le infezioni sono allo stadio iniziale o benigne e non hanno bisogno e non beneficeranno di antibiotici.

Le prescrizioni “difensive” di antibiotici da parte dei medici sembrano essere moltissime (il NICE scrive che il 97% dei pazienti che chiedono antibiotici ricevono comunque la prescrizione richiesta anche quando non indicata) perchè i pazienti non comprendendo che la loro condizione migliorerà da sola, anche senza la terapia antibiotica o che gli antimicrobici non sono efficaci nel loro caso, o peggio, possono comportare dei rischi.

La consapevolezza della popolazione riguardo l’uso degli antibiotici è ancora insufficiente e comunque non uniforme tra le classi sociali e le diverse realtà territoriali e ciò richiede grande attenzione dal momento che, ad esempio, sono spesso i genitori a somministrare antibiotici ai propri figli in modo improprio o a chiederne la prescrizione al medico.

Secondo uno studio curato dalla British Infection Society, British Toracic Society e dalla Health Protection Agency, i pazienti con diagnosi clinica di influenza potrebbero essere suddivisi nelle seguenti categorie:

1. Pazienti senza gravi malattie preesistenti
   Non è indicato l’uso di antibiotici. Se, in questi pazienti, la febbre persiste oltre la normale durata dell’influenza o ricompare o peggiora la sintomatologia respiratoria, si può prendere in considerazione la prescrizione di un antibiotico.
   E' una prassi abituale del medico di medicina generale (MMG) indicare, nel corso della prima visita, una prescrizione “ritardata” di antibiotici, istruendo adeguatamente il paziente quando cominciare l’antibiotico al peggioramento dei sintomi;
2. Pazienti con broncopneumopatie cronico ostruttive (BPCO) o altre gravi malattie preesistenti
   L’uso di un antibiotico è da prendere fortemente in considerazione già alla prima visita.

Il problema delle riacutizzazioni di bronchite cronica

La diagnosi di riacutizzazione di bronchite cronica è quasi esclusivamente clinica. Essa viene definita come “un prolungato peggioramento dello stato del paziente rispetto alle condizioni di base, al di là delle normali variazioni giornaliere, a esordio acuto e che richiede un trattamento aggiuntivo”. A fini pratici, il medico deve rilevare la presenza di:

• sintomi maggiori (incremento della dispnea e dell’espettorato, espettorato purulento);
• sintomi minori (tosse, sibili, senso di costrizione toracica, respiro corto).

La frequenza delle riacutizzazioni di bronchite cronica è stata messa in relazione al declino della funzionalità respiratoria ed al peggioramento della qualità di vita del paziente.

Il ruolo degli antibiotici nella loro terapia è stato oggetto di numerose discussioni, ma numerosi studi clinici ne hanno dimostrato l’efficacia, cioè i pazienti trattati con antibiotici avevano una risoluzione dei sintomi più veloce ed una più alta percentuale di successi terapeutici rispetto ai non trattati, con beneficio maggiore per quei pazienti con sintomi più gravi (incremento della dispnea, dell’espettorato ed espettorazione purulenta).

I soggetti affetti da bronchite cronica presentano una alterazione significativa dei meccanismi di difesa polmonare e per questo motivo le loro secrezioni bronchiali possono contenere batteri potenzialmente patogeni in alte concentrazioni. Tale colonizzazione ha un impatto negativo sulla storia naturale della malattia e giustifica l'utilizzo degli antibiotici.

Naturalmente anche altri fattori, intrinseci al paziente (fumo, età, coesistenza di più patologie diverse in uno stesso individuo) od estrinseci (specie batteriche e resistenze, inquinamento ambientale) concorrono a ridurre progressivamente nel tempo la funzione polmonare.

Quali antibiotici usare

Secondo le Linee Guida ERS (European Respiratory Society), gli antibiotici prescrivibili sono l’amoxicillina associato o meno con l'acido clavulanico, le tetracicline, i macrolidi, le nuove cefalosporine ed i fluorochinolonici (moxifloxacina e levofloxacina).

Le tetracicline siano di fatto molto poco usate in Italia; l’amoxicillina è raccomandata al dosaggio di tre compresse da 1 grammo al giorno.

I macrolidi presentano dati di resistenza dello Streptococcus pneumoniae del 40% in Italia. Per i fluorochinolonici c’è indicazione al trattamento solo per le forme più gravi, inoltre la moxifloxacina è stata sottoposta dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) a nota informativa precauzionale a causa dei suoi effetti tossici a carico del fegato.

Una nuova opportunità terapeutica: il cefditoren pivoxil

Il cefidtoren è una cefalosporina di terza generazione. In Italia questo farmaco è prodotto dalla ditta Zamboni con il nome di GIASION.

Il cefidtoren è un profarmaco che viene attivato dopo l'azione degli enzimi esterasi intestinali. L’assunzione delle compresse durante i pasti favorisce l’assorbimento e la biodisponibilità di cefditoren.

Questa cefalosporina ha una spiccata stabilità rispetto all’azione delle betalattamasi ed un ampio spettro di azione nei confronti di germi Gram-positivi e Gram-negativi, con particolare riferimento ai patogeni responsabili di infezioni respiratorie:

• Streptococcus pyogenes, anche resistente ai macrolidi;
• Streptococcus pneumoniae, che è senza dubbio il patogeno più importante nelle infezioni delle alte e basse vie respiratorie. Le resistenze in Italia sono del 40% nei confronti dei macrolidi e del 16-20% nei confronti delle penicilline e il cefditoren pivoxil si è dimostrato più attivo in vitro nei confronti dello pneumococco anche resistente a macrolidi e fluorochinolonici;
• Staphylococcus aureus meticillino-sensibile;
• Haemophilus influenzae anche produttori di betalattamasi;
• Moraxella catarrhalis.

Questa cefalosporina colpisce le proteine enzimatiche batteriche che provvedono al continuo modellamento della parete cellulare in accrescimento (le PBP: Penicillin Binding Proteins). L’affinità di cefditoren verso le PBP di S. pneumoniae e H. influenzae è superiore a quella di altre cefalosporine.

Dal punto di vista farmacodinamico, l’efficacia del ceftidoren pivoxil, come di tutte le betalattamine, è tempo/dipendente, vale a dire che è necessario mantenere per un tempo sufficientemente lungo le concentrazioni dell'antibiotico nella sede di infezione.

Le patologie trattate sono state le esacerbazioni acute di bronchite cronica, le polmoniti acquisite in comunità, la sinusite mascellare acuta, la faringotonsillite acuta e le infezioni non complicate della cute e dei tessuti molli.

La guarigione clinica è stata generalmente definita come risoluzione dei segni e sintomi senza necessità di ulteriore terapia. Il fallimento terapeutico è definito come un peggioramento o un non miglioramento dei segni e sintomi clinici.

Il profilo di tollerabilità del ceftidoren pivoxil è risultato essere molto buono, con lievi effetti collaterali.

Le tradizionali cefalosporine di prima generazione possiedono una buona attività nei confronti dei Gram-positivi ma molto scarsa nei confronti dei Gram-negativi ed inoltre richiedono somministrazioni più frequenti rispetto alle cefalosporine di seconda generazione, che sono più attive nei confronti dei Gram-negativi ma meno verso i Gram-positivi.

Le infezioni di cute e tessuti molli
Le infezioni di cute e tessuti molli (SSTIs, skin and soft tissue infections) sono un gruppo eterogeneo di patologie di frequente osservazione in Medicina Interna, che si manifestano con caratteristiche diverse per quanto riguarda la sede, la localizzazione, le caratteristiche cliniche e l’agente eziologico. Cute e tessuti molli sono una delle sedi più frequenti di infezione batterica nell’uomo, ma a causa dell’ampia variabilità delle SSTIs una determinazione precisa della loro incidenza (incidenza ~ 24,6 per 1.000 soggetti/anno) e prevalenza (pazienti ospedalizzati prevalenza stimata 7-10%) risulta difficile. L’incidenza aumenta in relazione all’invecchiamento della popolazione, nei pazienti critici, negli immunocompromessi (neoplasie, HIV, trapiantati) ed in relazione ai patogeni multiresistenti.

La gravità dell’infezione varia in relazione alla profondità dei piani interessati, alle condizioni cliniche del paziente, alla presenza di comorbilità ed alla “resistenza” del patogeno.

La Food and Drug Administration(FDA) esclude dai trials clinici le infezioni necrotizzanti profonde, per le quali è prevedibile un esito sfavorevole e classifica le SSTIs come complicate e non complicate (1). Quelle complicate (cSSTI) coinvolgono i tessuti profondi, richiedono un significativo intervento chirurgico o si sviluppano in presenza di comorbilità che possono compromettere la risposta alla terapia. L’infezione è considerata complicata in presenza di una di queste cinque condizioni:

• coinvolgimento dei tessuti profondi, incluso grasso sottocutaneo
• necessità di intervento chirurgico
• coinvolgimento dell’area perianale
• infezione del piede diabetico
• presenza di fattori di rischio quali diabete mellito, immunocompromissione, obesità.

Queste infezioni includono gli ascessi complicati, le ustioni infette, le ulcere infette, le infezioni del piede diabetico e le infezioni degli spazi profondi. Per definire il livello di gravità è importante oltre la sede anche la dimensione della lesione, fattore decisivo per la stratificazione di gravità. Qualunque infezione che interessa una superficie superiore al 9% deve essere considerata grave, con l’eccezione delle infezioni delle mani e della testa. La testa e la mano rappresentano rispettivamente il 9% e il 2% della superficie corporea, ma le lesioni che interessano tutta la mano o metà della testa sono considerate gravi.

Articolo originali:

“Quali pazienti trattare con terapia antibiotica nelle infezioni delle vie respiratorie”

Alessandro Rossi Area Infettivologica, SIMG

Rivista della Società Italiana di Medicina Generale. Ottobre 2009

"Infezioni di cute e tessuti molli complicate"

Ido Iori

Direttore 1^ Medicina Interna, Centro Emostasi e Trombosi, Stroke Unit Azienda Ospedaliera – I.R.C.C.S. - A.S.M.N. Reggio Emilia