L'uso dei farmaci cortisonici per uso sistemico e locale. Cose da sapere.

categoria: farmacologia

L'uso dei farmaci cortisonici per uso sistemico e locale. Cose da sapere.

SOPPRESSIONE SURRENALICA

L’atrofia surrenalica determinata da un uso prolungato di farmaci cortisonici ad uso sistemico può persistere per anni dopo la sospensione della terapia, anche se possono bastare cicli superiori a tre settimane per avere un problema di insufficienza surrenalica. Dopo una terapia prolungata l’interruzione della terapia deve avvenire in genere gradualmente per non esporre il paziente a gravi problemi.

L'interruzione improvvisa dopo trattamenti a lungo termine può comportare insufficienza surrenalica, ipotensione e morte. La sospensione può associarsi a febbre, mialgie, artralgie, rinite, congiuntivite, noduli cutanei dolorosi e pruriginosi e perdita di peso.

In caso di malattie gravi intercorrenti, traumi o interventi chirurgici, il paziente con insufficienza surrenalica, per compensare la ridotta risposta surrenalica, deve ricevere temporaneamente dosi aumentate di cortisone (il dottore che prende il cura il paziente deve essere avvertito del precedente tratamento con corticosteroidi anche se è passato un anno dalla fine della terapia steroidea). I pazienti in terapia a lungo termine con corticosteroidi dovrebbero portare sempre con sé una scheda su cui è indicata la terapia cortisonica ricevuta.

INFEZIONI

I trattamenti prolungati con corticosteroidi aumentano la predisposizione alle infezioni, la gravità della patologia e maschera i sintomi clinici ritardando pericolosamente la diagnosi.

Possono svilupparsi o aggravarsi amebiasi o strongiloidiasi quindi bisogna escludere la loro presenza prima del trattamento corticosteroideo nei pazienti a rischio o in quelli che presentano sintomi evocativi.

Varicella

I pazienti che ricevono corticosteroidi per bocca o per via parenterale sono a rischio di infezione grave da varicella, a meno che non abbiano già contratto precedentemente la malattia. I segni di infezione fulminante comprendono polmonite, epatite e coagulazione intravascolare disseminata; l'esantema cutaneo non è il sintomo più rilevante.

I pazienti non immunizzati esposti al virus ed in terapia con corticosteroidi per via sistemica e quelli che hanno assunto questi farmaci nei 3 mesi precedenti devono fare una immunizzazione passiva con immunoglobuline per varicella-zoster entro tre giorni dall'esposizione e non oltre i dieci. La conferma di varicella richiede il consulto di uno specialista ed un trattamento d'urgenza. I corticosteroidi non devono essere sospesi e potrebbe essere richiesto un aumento della dose. I corticosteroidi topici e per inalazione predispongono meno al rischio di varicella.

Morbillo

I pazienti che assumono corticosteroidi devono prestare particolare attenzione per evitare esposizioni al morbillo e devono contattare subito un medico se ciò avviene. Può essere necessario un trattamento con immunoglobuline intramuscolari normali.

Le infezioni oculari virali e micotiche I corticosteroidi per uso topico (colliri, pomate o iniezioni sottocongiuntivali) dovrebbero essere utilizzati solo sotto la supervisione di uno specialista dato che spesso il loro impiego è di rado giustificato e ci sono dei rischi legati al loro uso: • un «occhio rosso» potrebbe essere dovuto a infezione da virus herpes simplex; la somministrazione di un corticosteroide può aggravare l’infezione provocando ulcerazione corneale, con possibile danno alla vista e anche la perdita dell'occhio. Lo stesso pericolo si può verificare in corso di infezioni batteriche, fungine o amebiche; • Le preparazioni oftalmiche a base di corticosteroidi possono indurre il «glaucoma da steroidi» nei soggetti predisposti. • Un utilizzo prolungato può fare sviluppare una «cataratta da steroidi». Altri effetti indesiderati comprendono assottigliamento corneale e sclerale.

Corticosteroidi topici

I corticosteroidi topici si usano per il trattamento di condizioni infiammatorie della cute non dovute a infezioni, in particolare per le dermatiti eczematose. I corticosteroidi riducono i sintomi della malattia quando altri trattamenti, potenzialmente meno dannosi, si sono dimostrati inefficaci. I corticosteroidi non sono curativi e alla sospensione si può avere una riacutizzazione della patologia.

Effetti indesiderati

I corticosteroidi attivi in modo debole sono di rado associati a effetti collaterali. Più è potente il preparato, più grande è la zona trattata e dalla durata del trattamento e maggiori devono essere le attenzioni del sanitario nei confronti del proprio assistito, poiché l'assorbimento attraverso la cute può causare anche la soppressione dell'asse ipofisi-surrene e sindrome di Cushing.

L'assorbimento è massimo nelle zone a cute sottile, attraverso superfici infiammate e zone di piega ed è aumentato dall'occlusione. Gli effetti indesiderati locali comprendono:

• diffusione e peggioramento di infezioni non trattate;

• assottigliamento della cute, non sempre reversibile dopo la sospensione della terapia;

• strie atrofiche e teleangectasie irreversibili;

• dermatite da contatto;

• dermatite periorale, dermatite infiammatoria papulosa del volto nelle donne giovani;

•acne nel sito di applicazione;

• leggera depigmentazione a volte irreversibile.

I corticosteroidi topici non sono di aiuto nel trattamento dell'orticaria e sono controindicati nella rosacea perchè peggiorano le lesioni ulcerate o infette. Non si dovrebbero usare in modo indiscriminato per il prurito (sono utili solo se causato da infiammazione) e non sono raccomandati per l'acne volgare.

E' ragionevole prescrivere un corticosteroide debole (come l'idrocortisone) per periodi brevi (fino a 4 settimane) per psoriasi delle pieghe e del volto (importante: sul viso non vanno mai applicati corticosteroidi più potenti dell'idrocortisone all'1%). Nel caso di psoriasi del cuoio capelluto si può usare un farmaco più potente come betametasone o fluocinonide.

I corticosteroidi sistemici o topici potenti dovrebbero essere usati solo sotto controllo specialistico nella psoriasi perché alla sospensione della terapia possono dar luogo a ricadute provocando psoriasi pustolosa grave.

I corticosteroidi topici più potenti dovrebbero essere riservati al trattamento di dermatosi resistenti come lupus eritematoso discoide cronico e pustolosi palmoplantare. I corticosteroidi topici possono causare atrofia della cute, specie sulle zone a cute sottile come il viso o le pieghe, e possono provocare pustole acneiformi; sul viso possono provocare manifestazioni simil rosacea (dermatite periorale). I corticosteroidi potenti, a parte rare eccezioni, andrebbero quindi evitati sul viso e sulle pieghe, tranne condizioni particolari.

Le iniezioni intralesionali di corticosteroidi sono più efficaci delle preparazioni a base dei corticosteroidi topici più potenti e andrebbero riservate a casi gravi con lesioni localizzate (come cheloidi cicatriziali, lichen planus ipertrofico, alopecia areata localizzata). I loro effetti possono durare anche mesi.

Lesioni periorali

La crema di idrocortisone 1 % è utilizzata per il trattamento di lesioni infiammatorie non infette sulle labbra o sulla cute periorale. Creme o unguenti a base di idrocortisone e miconazolo sono utili quando coesistono infiammazione ed infezione di organismi sensibili al miconazolo (Candida e molti batteri Gram positivi inclusi streptococchi e stafilococchi).