Ipotermia The Medical letter 1995

categoria: pronto soccorso

TRATTAMENTO DELL'IPOTERMIA

The Medical Letter 1/2/1995

L'età avanzata, la mancanza di abitazioni adeguate, il sovradosaggio di droghe o medicinali e l'ingestione di alcool sono spesso fattori predisponenti, ma un'ipotermia può verificarsi anche in persone giovani e sane dopo una prolungata esposizione al freddo dovuta a traumi invalidanti o a immersione in acqua gelida. Un'ipotermia associata a esaurimento fisico nel corso di attività sportive all'aperto può verificarsi anche a temperature non particolarmente rigide.

DIAGNOSI

Un'ipotermia può talvolta passare inavvertita; la maggior parte dei termometri clinici legge temperature non inferiori a 34°-35° C, e i segni e i sintomi di ipotermia non sono specifici. Confusione mentale, andatura difficoltosa, letargia e aggressività sono segni precoci, specie nelle persone anziane. Il brivido può essere una chiave diagnostica, ma i pazienti ipotermici la cui temperatura corporea è inferiore a 32° C possono non rabbrividire o persino non sentire freddo.

TRATTAMENTO SUL CAMPO

Gli abiti bagnati andrebbero tolti delicatamente e un'ulteriore perdita di calore prevenuta con coperte poste sopra e sotto il corpo, borse di acqua calda o pietre riscaldate e avvolte in panni e, se disponibile, con ossigeno riscaldato umidificato. L'attività fisica non dove essere usata per far riscaldare il paziente, come pure la somministrazione di bevande alcooliche.

Somministrare alcolici è una pratica vecchia di secoli, ma l'effetto di vasodilatazione periferica indotto dall’alcool porta in realtà a una perdita netta di calore. 

Un monitoraggio cardiaco deve essere iniziato appena possibile. I pazienti ipotermici sono abitualmente ipovolemici o disidratati a causa della ridotta introduzione di liquidi, del passaggio di liquidi nello spazio interstiziale e della diuresi indotta dal freddo. Liquidi per via endovenosa, preferibilmente glucosio al 5% in soluzione fisiologica senza potassio, possono talvolta essere somministrati sul campo; essi andrebbero riscaldati prima dell'uso utilizzando, in caso di mancanza di altre fonti di riscaldamento, il calore del corpo stesso del soccorritore.

MANEGGIARE CON PRUDENZA

Nella grave ipotermia, può essere necessario un minuto o più per riscontrare la presenza di sintomi vitali. I pazienti con un battito cardiaco avvertibile e che respirano spontaneamente, non importa quanto lentamente, dovrebbero essere maneggiati con delicatezza e non essere sottoposti a manovre non necessarie perché un cuore bradicardico per il freddo e estremamente irritabile, e anche stimoli minimi possono precipitare una fibrillazione ventricolare o un'asistolia. I pazienti con asistolia o fibrillazione ventricolare dovrebbero essere rianimati, ma il cuore freddo può essere relativamente non sensibile ai farmaci o a elettrostimolazione.

PAZIENTE FREDDO E APPARENTEMENTE MORTO Come la temperatura corporea interna scende sotto i 32° C, aumenta il tono muscolare, la frequenza cardiaca rallenta e la respirazione diviene lenta e superficiale. Le pupille possono essere dilatate e fisse, il polso e il respiro possono essere difficili da rilevare e il paziente può sembrare morto. Dato il diminuito fabbisogno di ossigeno da parte degli organi freddi, tuttavia, i pazienti con grave bradicardia o anche con arresto cardiaco prolungato possono recuperare senza gravi sequele. Con un'ipotermia così profonda, è preferibile rimandare il riscaldamento fino a che siano disponibili tutte le attrezzature ospedaliere. I pazienti che appaiono non vitali dopo esposizione al freddo non dovrebbero essere considerati morti fino a che la loro temperatura corporea è prossima alla norma, anche se rimangono insensibili alle manovre rianimatorie.

TRATTAMENTO IN OSPEDALE

Un'ipotermia prolungata deprime la funzione cardiaca, respiratoria, ematologica e renale e può causare ipovolemia e acidosi. Se una fibrillazione ventricolare avviene a temperatura corporea superiore a 29°-30° C, può essere fatto un tentativo di defibrillazione (al di sotto di 29° C lo shock ha scarse probabilità di successo).

Riscaldamento

I pazienti con temperatura rettale superiore a 32° C hanno generalmente una funzione cardiovascolare stabile e possono senza rischio essere riscaldati lentamente mediante coperte calde poste sopra e sotto il paziente o, se disponibile, mediante un sistema ad aria calda forzata. Il recupero è generalmente privo di inconvenienti. L'immersione del paziente in una vasca contenente acqua a temperatura di 32°-41° C aumenta rapidamente la temperatura corporea interna e può essere usata per il trattamento a breve termine dell'ipotermia, come nel caso di pazienti giovani sani che siano stati di recente immersi in acqua fredda, ma questa manovra rende difficile il monitoraggio cardiaco e può essere pericolosa per pazienti con ipotermia non leggera. In caso di ipotermia più grave, un riscaldamento esterno rapido può indurre instabilità cardiovascolare e arresto cardiaco perché il ripristino della circolazione verso la periferia può portare alla ricircolazione del sangue, freddo e acidosico, a livello degli organi interni ("afterdrop") o provocare ipotensione come conseguenza della vasodilatazione periferica.

I pazienti con temperatura rettale di 30°-32° C e condizione cardiaca stabile dovrebbero essere riscaldati lentamente ma attivamente, con coperte calde e aria calda forzata, liquidi EV caldi e ossigeno umidificato riscaldato. I pazienti con temperatura inferiore a 30° C o con instabilità cardiovascolare sono ad alto rischio per fibrillazione ventricolare. In questi pazienti, la temperatura interna dovrebbe essere aumentata mediante tecniche dirette quali dialisi peritoneale, emodialisi, bypass cardiopolmonare parziale o lavaggio con toracostomia a torace chiuso.

CONCLUSIONI

La diagnosi di ipotermia lieve deve essere specificamente sospettata e richiede un termometro in grado di leggere temperature basse. Nell'ipotermia moderata o grave, lo sforzo fisico, una mobilizzazione passiva brusca o procedure invasive possono provocare fibrillazione ventricolare; un riscaldamento attivo dovrebbe essere attuato solo avendo la possibilità di un adeguato monitoraggio. I pazienti che sembrano morti dopo una prolungata esposizione al freddo dovrebbero essere riscaldati; essi possono rispondere a manovre rianimatorie e avere un recupero senza danni neurologici.