categoria: pronto soccorso. Le ustioni

categoria: pronto soccorso.

Le ustioni

L’ustione è un’alterazione nel tessuto vivente indotta da un agente fornito di energia termica superiore alle capacità omeostatiche dell’organismo.

Gli agenti termici causa di ustione possono essere:

• Solidi come oggetti metallici

• Liquidi: acqua, olio, soluzioni varie, metalli fusi

• Gassosi: vapore, gas infiammati, fiamma viva (con l’esplosione si sviluppano onde meccaniche e caloriche)

• Radiazioni da sorgente solare o nucleare (l’energia radiante è costituita da raggi luminosi, ultravioletti, infrarossi e gamma).

• Elettricità: il passaggio di corrente attraverso i tessuti produce calore in base al principio di Joule; nei punti di entrata e di uscita della corrente si hanno lesioni cutanee proporzionate all’intensità della corrente, la durata del passaggio e la resistenza opposta dalla cute.

• Agenti chimici: acidi, alcali, solventi organici, magnesio, fosforo bianco

Il trattamento preospedaliero

Il trattamento preospedaliero è volto a fermare il procedere del danno tissutale da calore, ridurre il rischio di contaminazione delle ferite, preservare le vie aeree superiori e garantire una corretta ossigenazione per allontanare il rischio di morte per ipossia o intossicazione.

Il primo provvedimento da mettere in atto é raffreddare la superficie ustionata irrorandola con acqua corrente (o tramite compresse sterili freddo-umide o soluzione fisiologica raffreddata); quando l’interessamento cutaneo è superiore al 10% di superficie totale, specie negli anziani e nei bambini, l’applicazione di freddo deve essere molto cauta per non provocare ipotermia nell’ustionato, già provato dal trauma e dalla perdita di liquidi.

In questa fase del soccorso si devono rimuovere gli indumenti prossimi alla lesione, ma non si deve tentare di staccare i lembi di stoffa rimasti adesi alla cute ustionata.

Orologi, anelli o gioielli devono essere rimossi perché a causa del probabile edema si possono strozzare i tessuti vicini.

In caso di presenza di flittene, un tipo di vescicola caratterizzata da un rigonfiamento dovuto a una raccolta di liquido, generalmente sieroso, al di sotto dello strato esterno dell'epidermide, il trattamento sul posto prevede di lasciarle intatte per conservare la sterilità ed evitare l’essiccamento dei tessuti sottostanti. Solo all’arrivo in ospedale si possono rimuovere le membrane che ricoprono le flittene per evitare che il liquido contenuto possa infettarsi.

Alla presenza di ustioni profonde ed estese del torace con escara o situazioni ischemiche pericolose agli arti e alle dita può essere necessario procedere all’incisione della cute, da compiersi anche in ambiente preospedaliero.

Il paziente o il solo arto ustionato deve essere poi avvolto in un telo sterile (o almeno in un panno pulito) senza tentare una toeletta chirurgica, improponibile sul campo, coperto in un telo termico per ridurre il rischio di ipotermia e avviato al pronto soccorso.

Nei casi previsti, quando cioè la dinamica dell’evento fa pensare a danni alla colonna vertebrale, il soccorritore deve muovere il paziente con attenzione e proteggere il rachide cervicale con l’applicazione del collare.

I cosiddetti rimedi della nonna, quali l'applicazione di olio, vino o unguenti vari, vanno evitati, perché hanno l’unico risultato di impiastrare l'area ustionata rendendo difficoltosa la detersione.

Ventilazione

L’inalazione di vapori ad alte temperature e di fumi tossici determina ustioni delle vie aeree superiori e lesioni a carico dell’endotelio alveolare, causando edema delle mucose entro le prime 24 ore.

L’edema della laringe può verificarsi precocemente e trasformarsi rapidamente in ostruzione delle vie aeree.

L’uso di steroidi non riduce la formazione dell’edema ed aumenta il rischio di infezioni.

La causa principale di morte durante la fase acuta dell’ustione è legata alle lesioni da inalazione. Oltre il 50% dei decessi per ustione è dovuto ai danni da inalazione.

Un polmone “ustionato” dall’inalazione di fumi presenta un’alterata permeabilità alveolare e tendenza a sviluppare un edema polmonare in caso di sovraccarico di liquidi; la sua funzionalità si tiene sotto controllo con l’auscultazione e la saturimetria.

L’ossigenoterapia ad alta concentrazione è sempre necessaria, soprattutto se esiste il sospetto di una intossicazione da monossido di carbonio o cianati (sostanze liberate dalla combustione di sostanze plastiche).

Il paziente non cosciente, ipossico o apnoico deve essere trattato con intubazione oro-tracheale per assicurare un’adeguata ossigenazione e prevenire la polmonite ab ingestis, che si sviluppa per l'ingresso di materiali estranei nell'albero bronchiale.

Nel caso di lesioni delle vie aeree, quando l’intubazione oro-tracheale è difficile da eseguire per l’edema delle mucose e laringospasmo, si può tentare la cricotiroidotomia chirurgica o con ago.

Il soccorritore, nella fase di valutazione del paziente, in base alla dinamica dell’evento, deve ricercare anche le lesioni toraciche associate: ferite penetranti, contusioni polmonari e pneumotorace.

Circolo

Il paziente con estese ustioni di II e III grado è spesso vittima di shock per riduzione del volume plasmatico; questa complicazione si instaura in genere non prima di cinque ore dall’evento ed è trattata ormai preventivamente infondendo soluzioni di Ringer lattato e fisiologica da un accesso venoso con cannule di grosso calibro (14-16 gauge).

La quantità di liquidi da infondere è calcolata con la formula di Parkland:

Quantità di liquidi da infondere nelle prime 24 ore =
4ml x (% superficie ustionata) x (peso Kg)

Il calcolo va fatto dei liquidi da infondere parte dall’ora in cui e avvenuta l’ustione.

Tempi di infusione:

-  50% nelle prime 8 ore

-  50% nelle restanti 16h

In assenza di un’accurata valutazione dell’estensione del danno da ustione si raccomanda un carico di liquidi iniziale di 20ml/Kg con soluzioni di Ringer lattato infusi nella prima ora post-danno.

I bambini hanno una maggiore necessità di liquidi per il maggiore rapporto superficie corporea/peso e maggiore percentuale di acqua corporea in rapporto al peso; anche le necessità di sodio sono maggiori. I bambini sono anche più sensibili a una somministrazione di fluidi insufficiente o eccessiva: un ritardo di infusione maggiore di due ore dal momento del trauma causa un incremento di mortalità nel bambino ustionato.

Occorre ricordare che le formule di infusione sono soltanto delle guide, pertanto l’apporto di liquidi deve essere corretta in base alla risposta clinica del paziente.

La somministrazione eccessiva di liquidi, soprattutto in presenza di ipoproteinemia, aggrava l’edema tissutale, aumenta la pressione interstiziale, riduce la perfusione dei tessuti, aumenta la profondità delle lesioni ed aumenta il rischio di una sindrome compartimentale e/o di edema polmonare.

Dalle ventiquattro alle quarantotto ore successive è usata la metà del volume di liquidi calcolato con la formula di Parkland, associato alla somministrazione di colloidi.

I colloidi sono efficaci nel mantenere il volume plasmatico e ridurre l’edema tissutale soltanto se la permeabilità di membrana è integra. Con una rianimazione adeguata la permeabilità è restaurata entro ventiquattro ore.

I bambini e gli anziani tollerano meno gli effetti dell’edema tissutale rispetto ai pazienti adulti, per cui è possibile iniziare l’infusione di colloidi dodici ore dopo il trauma per ridurre la quantità totale necessaria di liquidi.

Dalle quarantotto alle settantadue ore l’obbiettivo diventa il mantenimento del volume plasmatico.

Catetere urinario è applicato per valutare correttamente il valore della diuresi.

Secondary Survey

Il soccorritore deve rilevare sul luogo dell’evento i seguenti dati:

- tempo intercorso dall’ustione

- meccanismo che lo ha provocata (fiamma, energia elettrica, agenti chimici)

- se l’ustione è avvenuta in spazi chiusi o aperti

- età del paziente, presenza di malattie concomitanti.

Il trattamento ospedaliero

Per stabilire la gravità della lesione si osserva la localizzazione, l'estensione e profondità dell’ustione, l’età del paziente e le sue condizioni generali.

La valutazione delle ustioni è fatta in base alla loro profondità ed estensione, facendo riferimento alla Regola del Nove (Schema di Wallace) e alle eventuali lesioni associate.

La presenza di ustioni del volto o del torace, peli del volto bruciati, stridore laringeo e sputo nerastro devono far sospettare lesioni delle vie aeree da inalazione e il rischio di intossicazione da ossido di carbonio.

Le successive valutazioni riguardano: la frequenza respiratoria e cardiaca, la pressione arteriosa, lo stato di coscienza mediante il Glasgow Coma Scale, la saturimetria, la presenza di segni specifici es. cianosi.

Funzioni di organi vitali ridotte, diminuita resistenza alle infezioni e malattie vascolari arteriosclerotiche rendono l’età un fattore determinante nel trattamento delle ustioni.

I pazienti anziani presentano più frequentemente patologie che complicano il quadro clinico dell’ustionato, inoltre la depressione del sistema immunitario e della capacità di reazione rende l’insulto termico più pericoloso di quanto ipotizzabile osservando il grado e l’estensione dell’ustione.

Regola di Wallace per gli adulti:

9% per il capo

9% per ciascun arto superiore

18% per ciascun arto inferiore

18% per la parte anteriore del tronco

18% per la parte posteriore del tronco

1% per i genitali

La regola di Wallace per l’adulto non può essere adottata per il bambino, nel quale testa e arti rappresentano le superfici più estese.
Regola di Wallace per i bambini:
18% per il capo

9% per ciascun arto superiore
14% per ciasun arto inferiore
18% per la parte posteriore del tronco
18% per la parte anteriore del tronco
1% per i genitali

Il palmo della mano (comprese le dita) del paziente rappresentano approssimativamente l’1% della superficie corporea.

Classificazione delle ustioni

Superficiale

Epidermiche: interessa solo lo stato corneo (1° grado)

Aspetto: eritematoso

Prognosi: guarigione spontanea in 5-8 giorni

Dermiche superficiali (2° grado): distruzione cellulare più profonda ma rispetta lo stato basale dell’epidermide

Aspetto: flittene con fondo rosso vivo

Prognosi: riepitelizzazione spontanea 10-15 giorni

Profonda

Dermiche profonde (2° grado): distruzione totale dell’epidermide con risparmio di follicoli piliferi e ghiandole

Aspetto: aree disepitelizzate biancastre

Prognosi: riepitelizzazione con retrazioni cicatriziali in 20-25 giorni

A tutto spessore (3° grado): distruzione completa della cute, può interessare sottocute, fascia e muscoli

Aspetto: escara biancastra o nerastra

Prognosi: guarigione possibile solo utilizzando autoinnesti cutanei

Le prime 48-72 ore dall’incidente sono quelle più critiche per il paziente ustionato. Ritardare la correzione dell’ipovolemia con un’adeguata terapia infusionale reidratante, può danneggiare gli organi vitali.

Un corretto trattamento dell’ustione è uguale a quello di una qualsiasi ferita: detersione, disinfezione e medicazione.

La detersione è il lavaggio dell’area ustionata con soluzione fisiologica e rimozione, anche chirurgica, dello sporco e dei tessuti necrotici, terreno ideale per la crescita di microorganismi.

La disinfezione combatte la proliferazione di microorganismi nel letto della ferita e l’estensione all’intero organismo, perché il paziente ustionato è spesso in una situazione di immunodepressione temporanea.

Le soluzioni di antisettici applicabili sulle ustioni sono molte, ma le più utilizzate sono la clorexidina e lo iodopovidone, applicate con impacchi locali o immergendo il paziente in una vasca, nel caso di ustioni che interessano vaste zone di cute.

Un altro presidio terapeutico molto utilizzato per l'ampio spettro germicida e per le proprietà eutrofiche é la pomata a base di sulfadiazina d'argento, utilizzata in medicazioni occlusive nelle ustioni di primo secondo e terzo grado.

La soluzione di acido borico al 3% non deve essere usata nei bambini perché è assorbita dalla cute lesa fino ad arrivare a livelli tossici.

Le pomate antibiotiche non andrebbero usate perché non si riesce quasi mai a ottenere concentrazioni sufficienti a garantire l’effetto battericida, con il risultato di selezionare ceppi batterici resistenti.

Il tipo di medicazione scelta, umida o asciutta, esposta od occlusiva dipende dalle caratteristiche della lesione stessa ed entro certi limiti dalle scelte del chirurgo.

Le medicazioni esposte, utilizzate in genere per le lesioni a livello del viso, sono praticate solamente in un ambiente a sterilità controllata, mentre negli altri casi é preferibile utilizzare medicazioni occlusive che isolano la ferita dall’ambiente esterno.

Le medicazioni biologiche, che si avvalgono di materiali di derivazione biologica quali l'acido ialuronico, hanno proprietà eutrofiche superiori alle medicazioni tradizionali.

Le lesioni limitate di primo o secondo grado che non interessano aree critiche (mani, volto, genitali, zona perianale), possono essere trattate in qualunque pronto soccorso, mentre le lesioni più estese, che interessano le aree prima citate o sono di pazienti in età pediatrica, dovrebbero essere indirizzate in strutture ospedaliere specializzate.

Controllo delle infezioni

L’infezione è la causa principale di morte dei pazienti che sopravvivono alla fase acuta. 

La comparsa di una immunodeficienza secondaria che interessa la componente cellulare e umorale facilità di comparsa di complicanze infettive, sia in sede di lesione, che a distanza. 

I presidi terapeutici da adottare sono: 

- isolamento del paziente

- medicazioni frequenti

- balneoterapia

- monitoraggio dell’infezione mediante tamponi delle zone ustionate

- emoculture, urinoculture, bronco aspirati

- terapia antibiotica mirata

Controllo del dolore

I farmaci oppiacei (morfina) hanno una azione centrale, ma possono provocare depressione respiratoria. Stretto monitoraggio; controindicazione in caso di lesioni da inalazione.

Morfina

solo e.v. in somministrazione continua (20 mg in 500 ml di soluzione fisiologica /20-50ml/h

I farmaci non oppiacei (paracetamolo, ketorolac) hanno una azione periferica, quindi hanno meno effetti collaterali e necessitano di un monitoraggio minore rispetto ai primi.

Paracetamolo 

15 mg/Kg ogni 4/6 ore, disponibile per tutte le vie di somministrazione

Ketorolak

0.2 mg/Kg. Ogni 4/6 ore, ev o per os

Approfondimento: variazioni fisiopatologiche dopo ustioni estese

L’ustione contribuisce sia all’infiammazione locale che a quella sistemica. Nella fase precoce del periodo post-ustione, sotto il tessuto necrotico è presente una zona di ischemia, danneggiata dal calore e con la struttura vascolare compromessa.   Questo tessuto marginalmente vitale si può modificare rapidamente in tessuto non-vitale per successiva ipoperfusione, edema esteso, ipossia o infezione. Nel periodo di rianimazione, la prevenzione della trasformazione della ferita da vitale a non-vitale è di estrema importanza prognostica nella maggioranza dei pazienti gravemente ustionati. 

La zona di ischemia è circondata da tessuto infiammatorio. Diversi mediatori chimici dell’infiammazione (citokine, kinine, istamina, tromboxano, radicali liberi, interleuchina-1, interleuchina-8 e interleuchina-6) sono prodotti e rilasciati nella sede dell’ustione,
aumentano la permeabilità capillare localmente e, quando le ustioni sono estese, negli organi danneggiati a distanza . 

Nelle ustioni maggiori il danno locale, che stimola il rilascio dei mediatori dell’infiammazione circolanti, induce una Risposta Infiammatoria Sistemica responsabile della riduzione del volume circolante per perdita di liquidi sia per la loro uscita attraverso la superficie cutanea lesa, sia per il loro riversarsi nei tessuti vicini e distanti. Il meccanismo principale di questo passaggio di liquidi è l’aumento di permeabilità del microcircolo.

L’ipovolemia è la conseguenza di questi spostamenti di liquidi che avvengono dopo il danno esteso da ustione; se la perdita è copiosa si ha l’instaurarsi di uno shock ipovolemico che, se non corretto tempestivamente e in maniera idonea, diventa irreversibile.

D’altra parte, se la somministrazione dei liquidi non è calcolata bene, il problema dell’ipovolemia è rimpiazzato da quello dell’edema generalizzato, che induce danni per l’aumento della pressione del tessuto e una riduzione della pressione parziale di ossigeno tissutale (danno ischemico).

La perdita di proteine dai capillari del tessuto ustionato (ipoproteinemia) può accentuare ulteriormente la formazione di edema nei tessuti non ustionati e negli organi a distanza.

Il trattamento in centri specializzati

Accesso endovenoso: se è interessata più del 40% della superficie corporea la via preferenziale è l’inserzione di un catetere venoso centrale a doppio lume per la somministrazione di liquidi (lume distale) e per le infusioni di farmaci (lume prossimale).

Monitoraggio elettrocardiografico continuo.

Ossimetria: per il monitoraggio continuo dell’ossigenazione arteriosa.

Catetere urinario: per il monitoraggio orario della diuresi.

Monitoraggio continuo della temperatura corporea.

Sondino naso-gastrico a doppio lume.

In alcuni ospedali si esegue la coltura dei microorganismi presenti nell’area lesa dall’ustione, per testare i diversi prodotti antisettici e impostare la migliore terapia locale; per medicare zone che hanno subito perdita di sostanza, sono disponibili inoltre lamine di cheratinociti eterologhe, ottenute da cellule cutanee coltivate in vitro prelevate da soggetti sani (poiché il patrimonio genico è differente da quello del soggetto ustionato queste lamine possono attecchire solo per alcuni giorni) che danno al paziente il tempo per ricostruire l'epitelio sottostante o permettono al chirurgo di ricevere dal laboratorio gli innesti cutanei o le lamine di cheratinociti ottenute da cellule prelevate dallo stesso paziente (lamine autologhe); queste medicazioni biologiche rilasciano inoltre mediatori che aiutano il processo di guarigione, diminuiscono il dolore e difendono l'area lesa dall'aggressione di microorganismi.

Nutrizione
Il paziente con ustioni gravi presenta un metabolismo superiore del 100 - 150% rispetto al loro metabolismo basale. Per prevenire l’immunodepressione e i ritardi di guarigione delle lesioni, si raccomanda la nutrizione enterale precoce, entro le prime ventiquattro ore post-ustione, in associazione ad una nutrizione parenterale bilanciata.
Nel periodo successivo all’ustione è necessario raggiungere quanto prima un bilancio positivo dell’azoto, soprattutto nel paziente con ustioni superiori al 20% della superficie corporea.