categoria: pronto soccorso.
Le ustioni
L’ustione è un’alterazione nel
tessuto vivente indotta da un agente fornito di energia termica superiore alle
capacità omeostatiche dell’organismo.
Gli agenti termici causa di
ustione possono essere:
• Solidi come oggetti metallici
• Liquidi: acqua, olio, soluzioni
varie, metalli fusi
• Gassosi: vapore, gas infiammati,
fiamma viva (con l’esplosione si sviluppano onde meccaniche e caloriche)
• Radiazioni da sorgente solare o
nucleare (l’energia radiante è costituita da raggi luminosi, ultravioletti,
infrarossi e gamma).
• Elettricità: il passaggio di corrente
attraverso i tessuti produce calore in base al principio di Joule; nei punti di
entrata e di uscita della corrente si hanno lesioni cutanee proporzionate
all’intensità della corrente, la durata del passaggio e la resistenza opposta
dalla cute.
• Agenti chimici: acidi, alcali,
solventi organici, magnesio, fosforo bianco
Il trattamento preospedaliero
Il trattamento preospedaliero è
volto a fermare il procedere del danno tissutale da calore, ridurre il rischio
di contaminazione delle ferite, preservare le vie aeree superiori e garantire
una corretta ossigenazione per allontanare il rischio di morte per ipossia o
intossicazione.
Il primo provvedimento da mettere
in atto é raffreddare la superficie ustionata irrorandola con acqua corrente (o
tramite compresse sterili freddo-umide o soluzione fisiologica raffreddata);
quando l’interessamento cutaneo è superiore al 10% di superficie totale, specie
negli anziani e nei bambini, l’applicazione di freddo deve essere molto cauta
per non provocare ipotermia nell’ustionato, già provato dal trauma e dalla
perdita di liquidi.
In questa fase del soccorso si
devono rimuovere gli indumenti prossimi alla lesione, ma non si deve tentare di
staccare i lembi di stoffa rimasti adesi alla cute ustionata.
Orologi, anelli o gioielli devono
essere rimossi perché a causa del probabile edema si possono strozzare i
tessuti vicini.
In caso di presenza di flittene,
un tipo di vescicola caratterizzata da un rigonfiamento dovuto a una raccolta di liquido,
generalmente sieroso, al di sotto dello strato esterno dell'epidermide, il trattamento
sul posto prevede di lasciarle intatte per conservare la sterilità ed evitare
l’essiccamento dei tessuti sottostanti. Solo all’arrivo in ospedale si possono
rimuovere le membrane che ricoprono le flittene per evitare che il liquido
contenuto possa infettarsi.
Alla presenza di ustioni profonde
ed estese del torace con escara o situazioni ischemiche pericolose agli arti e
alle dita può essere necessario procedere all’incisione della cute, da
compiersi anche in ambiente preospedaliero.
Il paziente o il solo arto
ustionato deve essere poi avvolto in un telo sterile (o almeno in un panno
pulito) senza tentare una toeletta chirurgica, improponibile sul campo, coperto
in un telo termico per ridurre il rischio di ipotermia e avviato al pronto
soccorso.
Nei casi previsti, quando cioè la
dinamica dell’evento fa pensare a danni alla colonna vertebrale, il
soccorritore deve muovere il paziente con attenzione e proteggere il rachide
cervicale con l’applicazione del collare.
I cosiddetti rimedi della nonna, quali l'applicazione di olio, vino o unguenti vari, vanno evitati, perché hanno l’unico risultato di impiastrare l'area ustionata rendendo difficoltosa la detersione.
Ventilazione
L’inalazione di vapori ad alte
temperature e di fumi tossici determina ustioni delle vie aeree superiori e lesioni
a carico dell’endotelio alveolare, causando edema delle mucose entro le prime
24 ore.
L’edema della laringe può
verificarsi precocemente e trasformarsi rapidamente in ostruzione delle vie
aeree.
L’uso di steroidi non riduce la
formazione dell’edema ed aumenta il rischio di infezioni.
La causa principale di morte durante la fase acuta dell’ustione è legata alle lesioni da inalazione. Oltre il 50% dei decessi per ustione è dovuto ai danni da inalazione.
Un polmone “ustionato”
dall’inalazione di fumi presenta un’alterata permeabilità alveolare e tendenza
a sviluppare un edema polmonare in caso di sovraccarico di liquidi; la sua
funzionalità si tiene sotto controllo con l’auscultazione e la saturimetria.
L’ossigenoterapia ad alta
concentrazione è sempre necessaria, soprattutto se esiste il sospetto di una
intossicazione da monossido di carbonio o cianati (sostanze liberate dalla
combustione di sostanze plastiche).
Il paziente non cosciente,
ipossico o apnoico deve essere trattato con intubazione oro-tracheale per
assicurare un’adeguata ossigenazione e prevenire la polmonite ab ingestis, che
si sviluppa per l'ingresso di materiali estranei nell'albero bronchiale.
Nel caso di lesioni delle vie aeree,
quando l’intubazione oro-tracheale è difficile da eseguire per l’edema delle
mucose e laringospasmo, si può tentare la cricotiroidotomia chirurgica o con
ago.
Il soccorritore, nella fase di
valutazione del paziente, in base alla dinamica dell’evento, deve ricercare
anche le lesioni toraciche associate: ferite penetranti, contusioni polmonari
e pneumotorace.
Circolo
Il paziente con estese ustioni di
II e III grado è spesso vittima di shock per riduzione del volume plasmatico;
questa complicazione si instaura in genere non prima di cinque ore dall’evento
ed è trattata ormai preventivamente infondendo soluzioni di Ringer lattato e
fisiologica da un accesso venoso con cannule di grosso calibro (14-16 gauge).
La quantità di liquidi da
infondere è calcolata con la formula di Parkland:
Quantità di liquidi da infondere
nelle prime 24 ore =
4ml x (% superficie ustionata) x (peso Kg)
Il calcolo va fatto dei liquidi da infondere parte dall’ora
in cui e avvenuta l’ustione.
Tempi di infusione:
- 50% nelle prime 8 ore
- 50% nelle restanti 16h
In assenza di un’accurata
valutazione dell’estensione del danno da ustione si raccomanda un carico di
liquidi iniziale di 20ml/Kg con soluzioni di Ringer lattato infusi nella prima
ora post-danno.
I bambini hanno una maggiore
necessità di liquidi per il maggiore rapporto superficie corporea/peso e
maggiore percentuale di acqua corporea in rapporto al peso; anche le necessità
di sodio sono maggiori. I bambini sono anche più sensibili a una
somministrazione di fluidi insufficiente o eccessiva: un ritardo di infusione maggiore
di due ore dal momento del trauma causa un incremento di mortalità nel bambino
ustionato.
Occorre ricordare che le formule
di infusione sono soltanto delle guide, pertanto l’apporto di liquidi deve
essere corretta in base alla risposta clinica del paziente.
La somministrazione eccessiva di
liquidi, soprattutto in presenza di ipoproteinemia, aggrava l’edema tissutale, aumenta
la pressione interstiziale, riduce la perfusione dei tessuti, aumenta la
profondità delle lesioni ed aumenta il rischio di una sindrome compartimentale
e/o di edema polmonare.
Dalle ventiquattro alle quarantotto
ore successive è usata la metà del volume di liquidi calcolato con la formula
di Parkland, associato alla somministrazione di colloidi.
I colloidi sono efficaci nel
mantenere il volume plasmatico e ridurre l’edema tissutale soltanto se la
permeabilità di membrana è integra. Con una rianimazione adeguata la
permeabilità è restaurata entro ventiquattro ore.
I bambini e gli anziani tollerano
meno gli effetti dell’edema tissutale rispetto ai pazienti adulti, per cui è
possibile iniziare l’infusione di colloidi dodici ore dopo il trauma per
ridurre la quantità totale necessaria di liquidi.
Dalle quarantotto alle settantadue
ore l’obbiettivo diventa il mantenimento del volume plasmatico.
Catetere urinario è applicato per
valutare correttamente il valore della diuresi.
Secondary Survey
Il soccorritore deve rilevare sul
luogo dell’evento i seguenti dati:
- tempo intercorso dall’ustione
- meccanismo che lo ha provocata
(fiamma, energia elettrica, agenti chimici)
- se l’ustione è avvenuta in
spazi chiusi o aperti
- età del paziente, presenza di
malattie concomitanti.
Il trattamento ospedaliero
Per stabilire la gravità della
lesione si osserva la localizzazione, l'estensione e profondità dell’ustione,
l’età del paziente e le sue condizioni generali.
La valutazione delle ustioni è
fatta in base alla loro profondità ed estensione, facendo riferimento alla
Regola del Nove (Schema di Wallace) e alle eventuali lesioni associate.
La presenza di ustioni del volto o
del torace, peli del volto bruciati, stridore laringeo e sputo nerastro devono far
sospettare lesioni delle vie aeree da inalazione e il rischio di intossicazione
da ossido di carbonio.
Le successive valutazioni
riguardano: la frequenza respiratoria e cardiaca, la pressione arteriosa, lo
stato di coscienza mediante il Glasgow Coma Scale, la saturimetria, la presenza
di segni specifici es. cianosi.
Funzioni di organi vitali ridotte,
diminuita resistenza alle infezioni e malattie vascolari arteriosclerotiche
rendono l’età un fattore determinante nel trattamento delle ustioni.
I pazienti anziani presentano più
frequentemente patologie che complicano il quadro clinico dell’ustionato,
inoltre la depressione del sistema immunitario e della capacità di reazione rende
l’insulto termico più pericoloso di quanto ipotizzabile osservando il grado e
l’estensione dell’ustione.
Regola di Wallace per gli adulti:
9% per il capo
9% per ciascun arto superiore
18% per ciascun arto inferiore
18% per la parte anteriore del
tronco
18% per la parte posteriore del
tronco
1% per i genitali
La regola di Wallace per l’adulto non può essere adottata per il bambino,
nel quale testa e arti rappresentano le superfici più estese.
Regola di Wallace per i bambini:
18% per il capo
9% per ciascun arto superiore
14% per ciasun arto inferiore
18% per la parte posteriore del tronco
18% per la parte anteriore del tronco
1% per i genitali
Il palmo della mano (comprese le
dita) del paziente rappresentano approssimativamente l’1% della superficie
corporea.
Classificazione delle ustioni
|
Superficiale
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Epidermiche: interessa solo lo stato corneo (1° grado)
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Aspetto: eritematoso
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Prognosi: guarigione spontanea
in 5-8 giorni
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Dermiche superficiali (2° grado): distruzione
cellulare più profonda ma rispetta lo stato basale dell’epidermide
|
Aspetto: flittene con fondo
rosso vivo
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Prognosi: riepitelizzazione
spontanea 10-15 giorni
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Profonda
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Dermiche profonde (2° grado): distruzione totale dell’epidermide con
risparmio di follicoli piliferi e ghiandole
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Aspetto: aree disepitelizzate
biancastre
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Prognosi: riepitelizzazione con
retrazioni cicatriziali in 20-25 giorni
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A tutto spessore (3° grado): distruzione completa della cute, può
interessare sottocute, fascia e muscoli
|
Aspetto: escara biancastra o
nerastra
|
Prognosi: guarigione possibile
solo utilizzando autoinnesti cutanei
|
Le prime 48-72 ore dall’incidente
sono quelle più critiche per il paziente ustionato. Ritardare la correzione
dell’ipovolemia con un’adeguata terapia infusionale reidratante, può danneggiare
gli organi vitali.
Un
corretto trattamento dell’ustione è uguale a quello di una qualsiasi ferita:
detersione, disinfezione e medicazione.
La
detersione è il lavaggio dell’area ustionata con soluzione fisiologica e
rimozione, anche chirurgica, dello sporco e dei tessuti necrotici, terreno
ideale per la crescita di microorganismi.
La disinfezione
combatte la proliferazione di microorganismi nel letto della ferita e
l’estensione all’intero organismo, perché il paziente ustionato è spesso in una
situazione di immunodepressione temporanea.
Le
soluzioni di antisettici applicabili sulle ustioni sono molte, ma le più
utilizzate sono la clorexidina e lo iodopovidone, applicate con impacchi locali
o immergendo il paziente in una vasca, nel caso di ustioni che interessano
vaste zone di cute.
Un altro
presidio terapeutico molto utilizzato per l'ampio spettro germicida e per le
proprietà eutrofiche é la pomata a base di sulfadiazina d'argento, utilizzata
in medicazioni occlusive nelle ustioni di primo secondo e terzo grado.
La soluzione
di acido borico al 3% non deve essere usata nei bambini perché è assorbita dalla
cute lesa fino ad arrivare a livelli tossici.
Le pomate antibiotiche
non andrebbero usate perché non si riesce quasi mai a ottenere concentrazioni
sufficienti a garantire l’effetto battericida, con il risultato di selezionare
ceppi batterici resistenti.
Il tipo di
medicazione scelta, umida o asciutta, esposta od occlusiva dipende dalle
caratteristiche della lesione stessa ed entro certi limiti dalle scelte del
chirurgo.
Le
medicazioni esposte, utilizzate in genere per le lesioni a livello del viso, sono
praticate solamente in un ambiente a sterilità controllata, mentre negli altri
casi é preferibile utilizzare medicazioni occlusive che isolano la ferita dall’ambiente
esterno.
Le
medicazioni biologiche, che si avvalgono di materiali di derivazione biologica
quali l'acido ialuronico, hanno proprietà eutrofiche superiori alle medicazioni
tradizionali.
Le lesioni
limitate di primo o secondo grado che non interessano aree critiche (mani,
volto, genitali, zona perianale), possono essere trattate in qualunque pronto
soccorso, mentre le lesioni più estese, che interessano le aree prima citate o sono
di pazienti in età pediatrica, dovrebbero essere indirizzate in strutture
ospedaliere specializzate.
Controllo delle infezioni
L’infezione è la causa principale di morte dei pazienti che sopravvivono alla fase acuta.
La comparsa di una immunodeficienza secondaria che interessa la componente cellulare e umorale facilità di comparsa di complicanze infettive, sia in sede di lesione, che a distanza.
I presidi terapeutici da adottare sono:
- isolamento del paziente
- medicazioni frequenti
- balneoterapia
- monitoraggio dell’infezione mediante tamponi delle zone ustionate
- emoculture, urinoculture, bronco aspirati
- terapia antibiotica mirata
Controllo del dolore
I farmaci oppiacei (morfina) hanno una azione centrale, ma possono provocare depressione respiratoria. Stretto monitoraggio; controindicazione in caso di lesioni da inalazione.
Morfina
solo e.v. in somministrazione continua (20 mg in 500 ml di soluzione fisiologica /20-50ml/h
I farmaci non oppiacei (paracetamolo, ketorolac) hanno una azione periferica, quindi hanno meno effetti collaterali e necessitano di un monitoraggio minore rispetto ai primi.
Paracetamolo
15 mg/Kg ogni 4/6 ore, disponibile per tutte le vie di somministrazione
Ketorolak
0.2 mg/Kg. Ogni 4/6 ore, ev o per os
Approfondimento: variazioni fisiopatologiche dopo ustioni estese
L’ustione contribuisce sia all’infiammazione locale che a quella sistemica. Nella fase precoce del periodo post-ustione, sotto il tessuto necrotico è presente una zona di ischemia, danneggiata dal calore e con la struttura vascolare compromessa. Questo tessuto marginalmente vitale si può modificare rapidamente in tessuto non-vitale per successiva ipoperfusione, edema esteso, ipossia o infezione. Nel periodo di rianimazione, la prevenzione della trasformazione della ferita da vitale a non-vitale è di estrema importanza prognostica nella maggioranza dei pazienti gravemente ustionati.
La zona di ischemia è circondata da tessuto infiammatorio. Diversi mediatori chimici dell’infiammazione (citokine, kinine, istamina, tromboxano, radicali liberi, interleuchina-1, interleuchina-8 e interleuchina-6) sono prodotti e rilasciati nella sede dell’ustione,
aumentano la permeabilità capillare localmente e, quando le ustioni sono estese, negli organi danneggiati a distanza .
Nelle ustioni maggiori il danno locale, che stimola il rilascio dei mediatori dell’infiammazione circolanti, induce una Risposta Infiammatoria Sistemica responsabile della riduzione del volume circolante per perdita di liquidi sia per la loro uscita attraverso la superficie cutanea lesa, sia per il loro riversarsi nei tessuti vicini e distanti. Il meccanismo principale di questo passaggio di liquidi è l’aumento di permeabilità del microcircolo.
L’ipovolemia è la conseguenza di questi spostamenti di liquidi che avvengono dopo il danno esteso da ustione; se la perdita è copiosa si ha l’instaurarsi di uno shock ipovolemico che, se non corretto tempestivamente e in maniera idonea, diventa irreversibile.
D’altra parte, se la somministrazione dei liquidi non è calcolata bene, il problema dell’ipovolemia è rimpiazzato da quello dell’edema generalizzato, che induce danni per l’aumento della pressione del tessuto e una riduzione della pressione parziale di ossigeno tissutale (danno ischemico).
La perdita di proteine dai capillari del tessuto ustionato (ipoproteinemia) può accentuare ulteriormente la formazione di edema nei tessuti non ustionati e negli organi a distanza.
Il
trattamento in centri specializzati
Accesso endovenoso: se è
interessata più del 40% della superficie corporea la via preferenziale è
l’inserzione di un catetere venoso centrale a doppio lume per la
somministrazione di liquidi (lume distale) e per le infusioni di farmaci (lume
prossimale).
Monitoraggio elettrocardiografico
continuo.
Ossimetria: per il monitoraggio
continuo dell’ossigenazione arteriosa.
Catetere urinario: per il
monitoraggio orario della diuresi.
Monitoraggio continuo della
temperatura corporea.
Sondino naso-gastrico a doppio
lume.
In alcuni
ospedali si esegue la coltura dei microorganismi presenti nell’area lesa
dall’ustione, per testare i diversi prodotti antisettici e impostare la migliore
terapia locale; per medicare zone che hanno subito perdita di sostanza, sono
disponibili inoltre lamine di cheratinociti eterologhe, ottenute da cellule
cutanee coltivate in vitro prelevate da soggetti sani (poiché il patrimonio
genico è differente da quello del soggetto ustionato queste lamine possono attecchire
solo per alcuni giorni) che danno al paziente il tempo per ricostruire l'epitelio
sottostante o permettono al chirurgo di ricevere dal laboratorio gli innesti
cutanei o le lamine di cheratinociti ottenute da cellule prelevate dallo stesso
paziente (lamine autologhe); queste medicazioni biologiche rilasciano inoltre mediatori
che aiutano il processo di guarigione, diminuiscono il dolore e difendono
l'area lesa dall'aggressione di microorganismi.
Nutrizione
Il paziente con ustioni gravi presenta un metabolismo superiore del 100 - 150% rispetto al loro metabolismo basale. Per prevenire l’immunodepressione e i ritardi di guarigione delle lesioni, si raccomanda la nutrizione enterale precoce, entro le prime ventiquattro ore post-ustione, in associazione ad una nutrizione parenterale bilanciata.
Nel periodo successivo all’ustione è necessario raggiungere quanto prima un bilancio positivo dell’azoto, soprattutto nel paziente con ustioni superiori al 20% della superficie corporea.
