L'uso di corticosteroidi nelle terapie topiche

categoria: pronto soccorso, farmacologia

L'uso di corticosteroidi nelle terapie topiche

Benché un notissimo farmaco contenente gentamicina e betametasone in associazione sia su prescrizione medica, cioè cedibile solo dopo aver presentato al farmacista una ricetta scritta da un medico, una buona percentuale di persone che vengono in farmacia lo richiedono senza aver consultato il proprio medico, per una miriade di patologie cutanee, senza considerare se quel farmaco è quello più indicato o, peggio, se ci siano controindicazioni al suo uso per curare la patologia di cui soffrono (un esempio è l'uso di cortisone sulle lesioni di Herpes zoster).

Almeno, quando vengono in farmacia, è possibile cercare di consigliare terapie più mirate o rimandare il paziente dal proprio medico, ma spesso il farmaco è già disponibile in casa o la mamma o il vicino è sempre pronto a prestare il tubetto del farmaco, che il medico gli aveva dato quella volta che ….. .

In questo articolo non si vuole demonizzare nessuna classe di farmaci o bandire la pratica dell'autocura … se questa è accompagnata da una conoscenza adeguata del farmaco da impiegare, ma si vuole porre l'accento sui loro effetti collaterali, soprattutto quando il loro uso è prolungato o riguarda minori o anziani. Nell'ambito del “survival”, inoltre, quando si prepare la cassetta dei medicinali, il livello di conoscenza dei farmaci che si intendono portare dietro deve essere molto più che superficiale, anche perchè si lavora molte volte senza il rassicurante “ombrello” di un pronto soccorso o una farmacia vicina e si devono prendere delle decisioni anche importanti per la salute.

Introdotti in terapia nel 1952, i corticosteroidi topici (da applicare sulla pelle) sono i farmaci maggiormente impiegati in dermatologia grazie alle loro proprietà antinfiammatorie, immunosoppressive e antiproliferative. La somministrazione locale consente un'azione terapeutica mirata e riduce il rischio di eventi avversi legati al suo assorbimento sistemico.

II primo corticosteroide impiegato è stato l'idrocortisone; successivamente sono stati sviluppati princiipi attivi più potenti, ma spesso gravati da effetti collaterali maggiori.

Tutti i corticosteroidi hanno una struttura chimica comune costituita da una catena a 21 atomi di carbonio, organizzata in quattro anelli; le modificazioni a questa struttura sono responsabili della diversa potenza e del diverso profilo di tollerabilità delle varie molecole. I corticosteroidi, una volta all'interno della cellula, vanno a legare specifiche sequenze di DNA, provocando una regolazione di svariati geni, con svariati effetti anche complessi per l'organismo. In ambito cutaneo i corticosteroidi determinano una vasocostrizione superficiale, una riduzione di permeabilità dei capillari, una riduzione nella sintesi di citochine pro-infiammatorie, una riduzione della migrazione leucocitaria, una riduzione della fagocitosi e della liberazione di enzimi lisosomiali; i corticosteroidi sono, inoltre, in grado di interferire con l'attività delle cellule endoteliali, dei granulociti, dei mastociti e dei fibroblasti, inibiscono la proliferazione dei linfociti T e inducono l'apoptosi riducendo la sintesi di fattori di crescita specifici.

In base alla potenza relativa, i corticosteroidi vengono classificati in 4 classi:

classe 1 (molto potenti),

classe 2 (potenti),

classe 3 (potenza media),

classe 4 (potenza minima).

Classificazione dei corticosteroidi in base alla potenza relativa

Principio attivo	Formulazione
Classe 1 (molto potenti)
Betametasone dipropionato	Unguento (0.05%) Crema (0.05%)
Clobetasolo propionato	Unguento (0.05%) Crema (0.05%)
Diflorasone diacetato	Unguento (0.05%)
Alobetasolo propionato	Crema (0.05%)
Classe 2 (potenti)
Amcinonide	Unguento (0.1%) Lozione (0.1 %)
Betametasone valerato	Unguento (0,01%)
Desossimetasone	Unguento (0.25%) Crema (0.25%) Gel (0.05%)
Diflorasone diacetato	Unguento (0.05%) Crema (0.05%)
Flucortolone	Crema (0.25%)
Fluocinonide	Unguento (0.05%) Crema (0.05%) Gel (0.05%)
Fluticasone propionato	Unguento (0.005%)
Alcinonide	Unguento (0.1 %) Crema (0.1 %)
Metilpreclnisolone aceponato	Unguento (0.1%) Crema (0.1%) Emulsione (0.1%)
Mometasone furoato	Unguento (0.1 %)
Triamcinolone acetonide	Unguento (0.5%) Crema (0.5%)
Classe 3 (potenza media)
Betametasone dipropionato	Lozione (0.05%)
Betametasone valerato	Crema (0.01%) Lozione (0.01%)
Desossimetasone	Crema (0.05%)
Fluocinolone acetonide	Unguento (0.025%) Crema (0.2%; 0.025%) Olio (0.01%)
Flurandrenolide	Unguento (0.05%) Crema (0.05%)
Fluticasone propionato	Crema (0.05%)
Idrocortisone butirrato	Crema (0.1 %)
Idrocortisone valerato	Crema (0.025%)
Mometasone furoato	Crema (0.1 %)
Triamcinolone acetonide	Unguento (0.1 %) Lozione (0.1 %)
Classe 4 (potenza minima)
Alclometasone furoato	Unguento (0.05%) Crema (0.05%)
Betametasone valerato	Lozione (0.05%)
Desonide	Crema (0.05%)
Desametasone	Crema (0.1 %)
Fluocinolone acetonide	Crema (0.01%) Soluzione (0.01%)
Metilprednisolone	Crema (1%)
Triamcinolone acetonide	Crema (0.1 %

Come si evince dalla tabella, oltre che da caratteristiche intrinseche, la potenza di ciascuna molecola dipende anche dalla formulazione impiegata. Ad esempio troviamo il betametasone valerato si trova in tre classi diverse, a seconda se sia impiegato come unguento, crema o lozione (in due concentrazioni diverse).

Indicazioni terapeutiche

Grazie alle loro proprietà antinfiammatorie e immunomodulanti, i corticosteroidi sono impiegati nel trattamento delle dermatiti eczematose come la dermatite atopica, la dermatite da contatto irritativa o allergica.

Clinicamente si distinguono forme acute e croniche; le prime sono caratterizzate dall'insorgenza di eritema, edema, vescicole che, rompendosi, causano una essudazione che si rapprende poi in croste. Le forme croniche sono caratterizzate dall'attenuazione delle precedenti manifestazioni e comparsa di desquamazione e lichenificazione*; il prurito, spesso intenso, che accompagna queste dermatiti causa inoltre delle lesioni da grattamento che aprono la via a infezioni batteriche o mitotiche.

*Lichenificazione: Processo patologico localizzato a carico della cute, consistente in un aumento di spessore dell’epidermide la quale risulta dura, secca, con una accentuazione delle sue normali linee e rilievi. Una l. può manifestarsi in seguito al grattamento indotto da stimoli irritativi cronici, o da malattie della pelle (per es. eczema).

I corticosteroidi sono utilizzati vantaggiosamente anche per il trattamento di altre patologie infiammatorie quali la psoriasi, il lichen planus, la dermatite seborroica, l'eritema solare, il trattamento di patologie autoimmunitarie come il pemfigoide e il lupus eritematoso.

ustione di 1°grado

Nella cassetta del pronto soccorso da tenere in casa o da mettere nello zaino, la crema all'idrocortisone è consigliata per trattare le punture di insetti o le reazioni cutanee al contatto con piante come l'ortica, dare sollievo ad una ustione di primo grado (eritema solare) o a una reazione allergica.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali dei corticosteroidi topici, piuttosto rari, possono essere sistemici, dovuti al suo assorbimento attraverso la cute e all'influsso dei corticosteroidi sull'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, o più frequentemente locali. Gli effetti collaterali sono generalmente causati dall'utilizzo del farmaco su ampie superfici o pelle lesa, per lunghi periodi di tempo e, soprattutto, se in medicazione occlusiva. Le categorie più a rischio sono:

• i bambini, soprattutto neonati, in cui l'elevato rapporto superficie cutanea/volume corporeo espone al rischio di assorbimento sistemico;
• gli anziani, che fisiologicamente hanno una cute più atrofica e fragile.

Possibili effetti collaterali sistemici e locali dei corticosteroidi

EFFETTI COLLATERALI                                 EFFETTI COLLATERALI SISTEMICI                                                       LOCALI
Sindrome di Cushing	Atrofia cutanea
Sbilanci elettrolitici	Teleangectasie
Ipertensione arteriosa	Rosacea da steroide
Diabete mellito	Dermatite periorale
Iperaldosteronismo pseudoprimario	Smagliature
Ritardi di crescita	Ulcerazioni
Osteoporosi	Ipertricosi
Ulcera gastrica	Ipopigmentazioni

Per ridurre il rischio di effetti collaterali, la prescrizione di un corticosteroide dovrebbe essere fatta tenendo conto di alcune regole:

• l'assorbimento dello steroide è minore dove la cute è più spessa e maggiore dove la cute è più sottile; l'assorbimento varia, quindi, in base ai vari distretti corporei: è massimo a livello delle mucose, minimo in sede palmo-plantare;
• a livello delle pieghe cutanee, caratterizzate da maggiore umidità e temperatura, l'assorbimento dei corticosteroidi è maggiore;
• i corticosteroidi più potenti vanno riservati alle condizioni patologiche che rispondono meno alle terapie, dove altri farmaci hanno fallito e andrebbero usati per periodi brevi (fino a 20 giorni di terapia) oppure a intermittenza;
• i corticosteroidi non andrebbero utilizzati su cute ulcerata o atrofica;
• in caso di terapie steroidee a lungo termine, o su ampie superfici, sarebbe opportuno effettuare un monitoraggio degli esami bioumorali.

Scelta del corticosteroide e della formulazione

La scelta del corticosteroide dipende da molti fattori, come la categoria, la sede e l'estensione della cute da trattare (tenendo presente che maggiore è l'estensione e maggiore è l'assorbimento del principio attivo).

Oltre alla molecola, è importante la scelta della formulazione, che varia in base al tipo di lesione che si deve trattare: le creme e le emulsioni sono utili per il trattamento di ampie superfici, lesioni essudanti o utilizzi prolungati, mentre le pomate e gli unguenti sono utili per lesioni secche o quando si voglia ottenere un effetto terapeutico più rapido; lozioni e schiume sono indicate per le zone cutanee ricoperte da peli.

Modalità di utilizzo

Il numero di applicazioni giornaliere e la durata del trattamento dei corticosteroidi da prescrivere, non sono ancora del tutto terapie standardizzate tra la classe medica. Di norma si ricorre a 1 o 2 applicazioni giornaliere in fase acuta, fino al controllo della sintomatologia, per poi passare a una terapia di mantenimento che può essere effettuata secondo lo schema "a scalare", "short therapy" o "week-end therapy". Lo schema "a scalare" prevede una progressiva riduzione nel numero di applicazioni (prima quotidiana e poi a giorni alterni), la "short therapy" prevede l'applicazione del farmaco 5 giorni alla settimana (per esempio: da lunedì a venerdì), mentre la "week-end therapy" prevede l'utilizzo del farmaco solamente 2 giorni consecutivi alla settimana (per esempio: sabato e domenica) per periodi di tempo anche lunghi. Tutti questi schemi hanno lo scopo di evitare il rebound* conseguente alla brusca sospensione del trattamento farmacologico e mantenere, quando serve, un effetto terapeutico prolungato.

*Con il termine effetto rebound si indica il ripresentarsi o l'inasprimento di una malattia dopo la sospensione di un trattamento farmacologico o la riduzione del suo dosaggio. La gravità dei sintomi è spesso peggiore rispetto ai livelli di pretrattamento.

Le dermatosi “complicate”

La cute, per definizione, non è sterile, ma alberga circa 10.000 microrganismi per cm^2, con una composizione qualitativa e quantitativa che varia da un individuo all'altro in relazione ad alcuni fattori, tra cui l'età e i differenti distretti anatomici.

La cute svolge un ruolo di barriera nei confronti della penetrazione di microrganismi patogeni, fino a quando si verificano quelle condizioni patologiche in grado di alterarne l'integrità o l'equilibrio della flora normalmente residente, che naturalmente fa da schermo all'ingresso di batteri estranei, patogeni.

Qualsiasi processo infiammatorio a livello cutaneo, indipendentemente dalla sua natura, può essere complicato da una sovrainfezione batterica e/o micotica. Allo stesso modo le patologie infettive, soprattutto micotiche, possono essere complicate da processi infiammatori. Per fare fronte a questri quadri patologici complessi, la ricerca farmacologica ha elaborato delle associazioni precostituite di principi attivi utilizzati per il trattamento delle dermatiti già sovrainfette e quelle a rischio di sovrainfezione.

L'isoconazolo nitrato è un antimicotico imidazolico efficace nei confronti di dermatofiti, lieviti, muffe, batteri Gram+. Grazie a questo ampio spettro d'azione, esso può essere impiegato nella terapia delle micosi superficiali. L'ampio spettro di azione permette di instaurare la terapia senza dover aspettare gli esiti degli accertamenti microbiologici, alleviando rapidamente il disagio del paziente. L'isoconazolo nitrato penetra rapidamente nella cute, con la massima concentrazione raggiunta dopo 1 ora dall'applicazione; inoltre, la concentrazione cutanea di isoconazolo nitrato rimane al di sopra dei livelli di MIC* per dermatofiti e lieviti fino a 4-6 settimane dalla sospensione del trattamento, offrendo una protezione prolungata nei confronti delle reinfezioni

*MIC = concentrazione minima inibente, la concentrazione più bassa di una sostanza antimicrobica capace di inibire la crescita di un microrganismo).

L'associazione con diflucortolone valerato comporta una serie di vantaggi: favorisce la rapida risoluzione della sintomatologia infiammatoria; causando vasocostrizione, determina un aumento di concentrazione cutanea dell'antimicotico nella zona da trattare; il corticosteroide contrasta le eventuali dermatiti irritative causate da una sensibilizzazione all'antimicotico stesso.

Il diflucortolone valerato penetra rapidamente nella cute però i valori di concentrazione nel sangue restano pressoché nulli.

L'associazione tra un antimicotico e cortisone si dimostra utile quando la sola terapia steroidea topica potrebbe favorire l'insorgenza di una sovrainfezione micotica, soprattutto candidosica, ma pure batterica.

In linea generale si consigliano due applicazioni giornaliere e una settimana di terapia, ma già dopo i primi giorni il paziente avverte un netto miglioramento della sintomatologia soggettiva; in alcuni casi è possibile completare il trattamento con l'applicazione, a seconda della patologia principale, del solo corticosteroide o del solo antimicotico.

Le dermatosi dell'area genitale

Le dermatosi dell'area genitale sono molteplici, ma le più frequenti sono quelle infiammatorie e quelle micotiche.

Le prime, generalmente di natura irritativa, sono dovute a fattori che inducono direttamente il danno cutaneo, senza l'intervento di meccanismi immunitari; sono causate, tipicamente, dall'utilizzo di detergenti aggressivi, lavaggi troppo frequenti, indumenti troppo stretti.

Queste dermatosi si manifestano con un eritema diffuso, vescicole, intenso prurito e sono spesso complicate da sovrainfezioni batteriche e/o micotiche.

La candidosi dei genitali è causata da lieviti del genere Candida. Il quadro clinico è caratterizzato da eritema, micropustole, vescicole ed erosioni, prurito e bruciore intensi. Anche questo tipo di dermatosi può manifestarsi con quadri clinici misti, infiammatori/infettivi e, per gli stessi motivi è valida la terapia combinata, ad esempio utilizzando l'associazione isoconazolo nitrato/diflucortolone valerato, che offre il vantaggio di curare due condizioni patologiche contemporaneamente ed efficacemente.

In linea generale si consigliano due applicazioni giornaliere e una settimana di terapia, in genere sufficienti a determinare la guarigione in una settimana di terapia.

Tinea corporis

La tinea corporis è una micosi causata da dermatofiti; l'agente eziologico più frequente è il Microsporum canis, ma possono essere implicati anche agenti.

La tinea corporis si manifesta con chiazze eritemato-desquamative, rotondeggianti, a estensione centrifuga, con tendenza alla risoluzione centrale; il bordo è netto, intensamente eritematoso, rilevato, desquamante e talvolta circondato da vescicole. I pazienti lamentano prurito e bruciore intensi.

La diagnosi può essere fatta già fatta in base all'aspetto clinico delle lesioni, ma è possibile avere una conferma effettuando un esame micologico. La terapia si avvale di antimicotici, ma può accadere che, per una sensibilizzazione al principio attivo stesso o a qualche eccipiente, la componente infiammatoria peggiori sensibilmente. Alla luce di queste considerazioni, la combinazione isoconazolo nitrato 1%/diflucortolone valerato 0,1% risulta particolarmente vantaggiosa nel trattamento delle tigne, specie se infiammatorie, in quanto permette di curare l'infezione micotica e, contemporaneamente, di alleviare con rapidità la sintomatologia associata.

L'uso dei farmaci cortisonici per uso sistemico e locale. Cose da sapere.

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L'uso dei farmaci cortisonici per uso sistemico e locale. Cose da sapere.

SOPPRESSIONE SURRENALICA

L’atrofia surrenalica determinata da un uso prolungato di farmaci cortisonici ad uso sistemico può persistere per anni dopo la sospensione della terapia, anche se possono bastare cicli superiori a tre settimane per avere un problema di insufficienza surrenalica. Dopo una terapia prolungata l’interruzione della terapia deve avvenire in genere gradualmente per non esporre il paziente a gravi problemi.

L'interruzione improvvisa dopo trattamenti a lungo termine può comportare insufficienza surrenalica, ipotensione e morte. La sospensione può associarsi a febbre, mialgie, artralgie, rinite, congiuntivite, noduli cutanei dolorosi e pruriginosi e perdita di peso.

In caso di malattie gravi intercorrenti, traumi o interventi chirurgici, il paziente con insufficienza surrenalica, per compensare la ridotta risposta surrenalica, deve ricevere temporaneamente dosi aumentate di cortisone (il dottore che prende il cura il paziente deve essere avvertito del precedente tratamento con corticosteroidi anche se è passato un anno dalla fine della terapia steroidea). I pazienti in terapia a lungo termine con corticosteroidi dovrebbero portare sempre con sé una scheda su cui è indicata la terapia cortisonica ricevuta.

INFEZIONI

I trattamenti prolungati con corticosteroidi aumentano la predisposizione alle infezioni, la gravità della patologia e maschera i sintomi clinici ritardando pericolosamente la diagnosi.

Possono svilupparsi o aggravarsi amebiasi o strongiloidiasi quindi bisogna escludere la loro presenza prima del trattamento corticosteroideo nei pazienti a rischio o in quelli che presentano sintomi evocativi.

Varicella

I pazienti che ricevono corticosteroidi per bocca o per via parenterale sono a rischio di infezione grave da varicella, a meno che non abbiano già contratto precedentemente la malattia. I segni di infezione fulminante comprendono polmonite, epatite e coagulazione intravascolare disseminata; l'esantema cutaneo non è il sintomo più rilevante.

I pazienti non immunizzati esposti al virus ed in terapia con corticosteroidi per via sistemica e quelli che hanno assunto questi farmaci nei 3 mesi precedenti devono fare una immunizzazione passiva con immunoglobuline per varicella-zoster entro tre giorni dall'esposizione e non oltre i dieci. La conferma di varicella richiede il consulto di uno specialista ed un trattamento d'urgenza. I corticosteroidi non devono essere sospesi e potrebbe essere richiesto un aumento della dose. I corticosteroidi topici e per inalazione predispongono meno al rischio di varicella.

Morbillo

I pazienti che assumono corticosteroidi devono prestare particolare attenzione per evitare esposizioni al morbillo e devono contattare subito un medico se ciò avviene. Può essere necessario un trattamento con immunoglobuline intramuscolari normali.

Le infezioni oculari virali e micotiche I corticosteroidi per uso topico (colliri, pomate o iniezioni sottocongiuntivali) dovrebbero essere utilizzati solo sotto la supervisione di uno specialista dato che spesso il loro impiego è di rado giustificato e ci sono dei rischi legati al loro uso: • un «occhio rosso» potrebbe essere dovuto a infezione da virus herpes simplex; la somministrazione di un corticosteroide può aggravare l’infezione provocando ulcerazione corneale, con possibile danno alla vista e anche la perdita dell'occhio. Lo stesso pericolo si può verificare in corso di infezioni batteriche, fungine o amebiche; • Le preparazioni oftalmiche a base di corticosteroidi possono indurre il «glaucoma da steroidi» nei soggetti predisposti. • Un utilizzo prolungato può fare sviluppare una «cataratta da steroidi». Altri effetti indesiderati comprendono assottigliamento corneale e sclerale.

Corticosteroidi topici

I corticosteroidi topici si usano per il trattamento di condizioni infiammatorie della cute non dovute a infezioni, in particolare per le dermatiti eczematose. I corticosteroidi riducono i sintomi della malattia quando altri trattamenti, potenzialmente meno dannosi, si sono dimostrati inefficaci. I corticosteroidi non sono curativi e alla sospensione si può avere una riacutizzazione della patologia.

Effetti indesiderati

I corticosteroidi attivi in modo debole sono di rado associati a effetti collaterali. Più è potente il preparato, più grande è la zona trattata e dalla durata del trattamento e maggiori devono essere le attenzioni del sanitario nei confronti del proprio assistito, poiché l'assorbimento attraverso la cute può causare anche la soppressione dell'asse ipofisi-surrene e sindrome di Cushing.

L'assorbimento è massimo nelle zone a cute sottile, attraverso superfici infiammate e zone di piega ed è aumentato dall'occlusione. Gli effetti indesiderati locali comprendono:

• diffusione e peggioramento di infezioni non trattate;

• assottigliamento della cute, non sempre reversibile dopo la sospensione della terapia;

• strie atrofiche e teleangectasie irreversibili;

• dermatite da contatto;

• dermatite periorale, dermatite infiammatoria papulosa del volto nelle donne giovani;

•acne nel sito di applicazione;

• leggera depigmentazione a volte irreversibile.

I corticosteroidi topici non sono di aiuto nel trattamento dell'orticaria e sono controindicati nella rosacea perchè peggiorano le lesioni ulcerate o infette. Non si dovrebbero usare in modo indiscriminato per il prurito (sono utili solo se causato da infiammazione) e non sono raccomandati per l'acne volgare.

E' ragionevole prescrivere un corticosteroide debole (come l'idrocortisone) per periodi brevi (fino a 4 settimane) per psoriasi delle pieghe e del volto (importante: sul viso non vanno mai applicati corticosteroidi più potenti dell'idrocortisone all'1%). Nel caso di psoriasi del cuoio capelluto si può usare un farmaco più potente come betametasone o fluocinonide.

I corticosteroidi sistemici o topici potenti dovrebbero essere usati solo sotto controllo specialistico nella psoriasi perché alla sospensione della terapia possono dar luogo a ricadute provocando psoriasi pustolosa grave.

I corticosteroidi topici più potenti dovrebbero essere riservati al trattamento di dermatosi resistenti come lupus eritematoso discoide cronico e pustolosi palmoplantare. I corticosteroidi topici possono causare atrofia della cute, specie sulle zone a cute sottile come il viso o le pieghe, e possono provocare pustole acneiformi; sul viso possono provocare manifestazioni simil rosacea (dermatite periorale). I corticosteroidi potenti, a parte rare eccezioni, andrebbero quindi evitati sul viso e sulle pieghe, tranne condizioni particolari.

Le iniezioni intralesionali di corticosteroidi sono più efficaci delle preparazioni a base dei corticosteroidi topici più potenti e andrebbero riservate a casi gravi con lesioni localizzate (come cheloidi cicatriziali, lichen planus ipertrofico, alopecia areata localizzata). I loro effetti possono durare anche mesi.

Lesioni periorali

La crema di idrocortisone 1 % è utilizzata per il trattamento di lesioni infiammatorie non infette sulle labbra o sulla cute periorale. Creme o unguenti a base di idrocortisone e miconazolo sono utili quando coesistono infiammazione ed infezione di organismi sensibili al miconazolo (Candida e molti batteri Gram positivi inclusi streptococchi e stafilococchi).